Ексудативний плеврит

Ексудативний плеврит (гідроторакс, випітної плеврит) в клінічній практиці зустрічається як самостійне захворювання (первинний плеврит), однак частіше є наслідком інших легеневих або позалегеневих процесів (вторинний плеврит). Про справжню частоті плевральних випотів судити складно-імовірно ексудативний плеврит діагностується не менше ніж у 1 млн. Осіб на рік. Ексудативним плевритом може ускладнюватися протягом значного числа патологічних процесів в пульмонології, фтизіатрії, онкології, кардіології, ревматології, гастроентерології, травматології. Скупчення ексудату в плевральній порожнині часто обтяжує перебіг основного захворювання і тому вимагає проведення спеціальних діагностичних і лікувальних заходів із залученням пульмонологів і торакальних хірургів.

Плевральна порожнина є замкнутим простором, утвореним зовнішнім (парієтальним) і внутрішнім (вісцеральним) листками плеври, що вистилають внутрішню стінку грудної клітини і легкі. У нормі в порожнині плеври міститься незначна кількість (від 1-2 до 10 мл) рідини, яка забезпечує ковзання листків при дихальних рухах і здійснює зчеплення двох поверхонь. О першій годині париетальная плевра продукує близько 100 мл рідини, яка цілком всмоктується капілярами і лімфатичними судинами плевральних листків, тому в плевральній порожнині рідина практично відсутня. При ексудативному плевриті кількістьутворюється випоту перевищує адсорбційні можливості плеври, тому значна кількість ексудату накопичується в плевральній порожнині.

Класифікація ексудативного плевриту

Ексудативні плеврити за своєю етіологією діляться на інфекційні та асептичні. З урахуванням характеру ексудації плеврити можуть бути серозними, серозно-фібринозний, геморагічними, еозинофільними, холестеринів, Хілезний (хилоторакс), гнійними (емпієма плеври), Гнильними, змішаними.

За перебігом розрізняють гострі, підгострі і хронічні ексудативні плеврити. Залежно від локалізації ексудату плеврит може бути дифузним або осумкованнимі (Відмежованим). Осумковані ексудативні плеврити, в свою чергу, поділяються на верхівкові (апікальні), пристінкові (паракостальний), костнодіафрагмальние, діафрагмальні (базальні), междолевие (інтерлобарние), парамедіастінальние.

Причини ексудативного плевриту

Велика частина інфекційних ексудативних плевритів є ускладненням патологічних легеневих процесів. При цьому близько 80% випадків гидроторакса виявляється у пацієнтів з туберкульоз легень. Ексудативні плеврити реактивного характеру можуть спостерігатися при пневмоніях, бронхоектазах, абсцесах легенів, поддиафрагмальном абсцессе. У ряді випадків ексудативний плеврит може бути наступною стадією сухого плевриту.

Таким чином, інфекційні ексудативні плеврити можуть викликатися специфічними (мікобактеріями туберкульозу) і неспецифічними збудниками (пневмококком, стрептококом, стафілококом, гемофільної палички, клебсиеллой, синьогнійної палички, брюшнотифозной паличкою, бруцели і ін.), риккетсиями, вірусами, грибками, паразитами (ехінококом), найпростішими (амебами), микоплазмой і т.д.

Асептичні ексудативні плеврити розвиваються на тлі найрізноманітніших легеневих і позалегеневих патологічних станів. Алергічні випоти можуть обтяжувати перебіг лікарської алергії, екзогенного алергічного альвеоліту, постинфарктного аутоаллергического перикардиту або полисерозита (синдрому Дресслера) і ін. Ексудативні плеврити є частими супутниками дифузних захворювань сполучної тканини - ревматоїдного артриту, ревматизму, склеродермії, системного червоного вовчака та ін.

Посттравматичні ексудативні плеврити супроводжують закриту травму грудної клітини, перелом ребер, поранення грудної лімфатичної протоки, спонтанний пневмоторакс, електроопіки, променеву терапію. Значну групу ексудативних плевритів складають випоти пухлинної етіології, що розвиваються при раку плеври (Мезотеліома), раку легені, лейкозах, метастатических пухлинах з віддалених органів (молочної залози, яєчників, шлунка, товстої кишки, підшлункової залози).

Застійний ексудативний плеврит частіше етіологічно пов`язаний з серцевою недостатністю, тромбоемболією легеневої артерії. Діспротеінеміческіе ексудативні плеврити зустрічаються при нефротичному синдромі (гломерулонефриті, амілоїдозі нирок, липоидном нефрозі), цирозі печінки, микседеме та ін. Ферментогенний ексудативний плеврит може розвиватися при панкреатиті. Причинами геморагічного плевриту можуть служити авітамінози, геморагічний діатез, захворювання крові.

Патогенез ексудативного плевриту

Початковий механізм патогенезу ексудативного плевриту зумовлений зміною проникності судинної стінки і підвищенням внутрішньосудинного тиску. В результаті порушення фізіологічних взаємин між плевральними листками, відбувається зниження бар`єрної функції вісцеральної плеври і резорбує функції парієтальної плеври, що супроводжується підвищеним накопиченням ексудату, який не встигає назад всмоктуватися капілярами і лімфатичними судинами. Інфікування плеврального випоту може відбуватися при безпосередньому (контактному) переході інфекції із прилеглих вогнищ, лімфогенним або гематогенним шляхом, в результаті прямого інфікування плеври при порушенні її цілісності.

Прогресуюче накопичення рідини між плевральними листками викликає здавлення легені і зменшення його легкості. При скупченні великих об`ємів рідини середостіння зміщується в здорову сторону, що супроводжується дихальними і гемодинамічнимирозладами. Характерними фізико-хімічними ознаками серозного (серозно-фібринозного) ексудату є велика питома вага (gt; 1,018), вміст білка gt; 30 г / л, рН lt; 7,3, позитивна проба Рівольта, вміст клітинних елементів (лейкоцитів gt; 1,0х109 / л), підвищення активності ЛДГ в плевральному випоті та ін.

Найчастіше ексудативний плеврит носить односторонній характер, однак при метастатичних пухлинних процесах, ВКВ, лімфомі, може визначатися двосторонній плевральнийвипіт. Обсяг рідини в плевральній порожнині при ексудативному плевриті може досягати 2-4 і більше літрів.

Симптоми ексудативного плевриту

Виразність проявів ексудативного плевриту залежить від обсягу і швидкості накопичення випоту, тяжкості основного захворювання. У періоді накопиченняексудату турбують інтенсивні болі в грудній клітці. У міру накопичення випоту плевральні листки разобщаются, що супроводжується зменшенням подразнення чутливих закінчень міжреберних нервів і стихання болів. На зміну болів приходять тяжкість у відповідній половині грудної клітини, кашель рефлекторного генезу, задишка, що змушує хворого приймати вимушене положення на хворому боці.

Симптоми ексудативного плевриту посилюються при глибокому диханні, кашлі, рухах. наростаюча дихальна недостатність проявляється блідістю шкірних покривів, ціанозом слизових оболонок, акроцианозом. Типово розвиток компенсаторною тахікардії, зниження артеріального тиску.

Гідроторакс може супроводжуватися фебрильною температурою, пітливістю, слабкістю. При ексудативних плевритах інфекційної етіології відзначається ремітуючим лихоманка, озноб, виражена інтоксикація, головний біль, відсутність апетиту.

Незначна кількість серозного ексудату може піддаватися самостійної розробці протягом 2-3 тижнів або кількох місяців. Нерідко після самовільного дозволу ексудативного плевриту залишаються масивні плевральні швартується (спайки), що обмежують рухливість легеневих полів і призводять до порушення вентиляції легень. Нагноєння ексудату супроводжується розвитком емпієми плеври.

Діагностика ексудативного плевриту

Алгоритм діагностики ексудативного плевриту включає проведення фізикального, рентгенологічного обстеження, діагностичної плевральної пункції з цитологічним і бактеріологічним дослідженням випоту.

Фізикальні дані при ексудативному плевриті характеризуються відставанням ураженої сторони грудної клітки при диханні, притуплення перкуторного звуку, ослабленням дихання в проекції скупчення ексудату, шумом плескоту при покашлюванні, розширенням і вибухне міжреберних проміжків, ослабленням або відсутністю голосового тремтіння над областю ексудату.

В біохімічному аналізі крові відзначається диспротеїнемія, підвищення рівня сіалових кислот, гаптоглобіну, фібрину, серомукоида, поява СРБ.

Діагноз ексудативного плевриту підтверджується даними рентгенографії або рентгеноскопії легень, що дозволяють виявити інтенсивне гомогенне затемнення, зміщення серця в здорову сторону. Для попереднього визначення кількості випоту доцільно проведення УЗД плевральної порожнини.

Обов`язковою діагностичною процедурою при ексудативному плевриті є торакоцентез. Отриманий при цьому плевральний ексудат лабораторному (цитологическому, біохімічному, бактеріологічному) дослідженню, має важливе диференційно-діагностичне значення. У ряді випадків для точної діагностики причин ексудативного плевриту вдаються до проведення комп`ютерної томографії легенів (МСКТ, МРТ) після евакуації рідини.

При наполегливому перебігу ексудативного плевриту і масивному накопиченні випоту показано виконання діагностичної торакоскопії (плевроскопіі), проведення біопсії плеври під візуальним контролем з наступним морфологічним дослідженням біоптату. Трансторакальна пункційна біопсія плеври має меншу діагностичної точністю.

Лікування ексудативного плевриту

Основними принципами лікування ексудативних плевритів є евакуація з плевральної порожнини скопилася рідини і вплив на основний патологічний процес, що викликав реакцію плеври. У лікуванні ексудативного плевриту можуть бути задіяні пульмонологи, фтизіатри, торакальні хірурги, травматологи, ревматологи, кардіологи, гастроентерологи, онкологи та ін. Фахівці.

При клінічно значущому кількості ексудату проводиться пункція або дренування плевральної порожнини, що дозволяють домогтися видалення рідини, розправлення підгорнутого легкого, зменшення задишки, зниження температури тіла і т. Д. З урахуванням основного діагнозу призначається медикаментозна терапія: туберкулостатичних (при туберкульозних плевритах), Антибактеріальна (при парапневмонічних плевритах), цитостатична (при пухлинних плевритах), глюкокортикоїди (при волчаночном і ревматичному плевритах) і т. Д.

Незалежно від етіології ексудативного плевриту доцільно призначення анальгетиків, протизапальних, протикашльових, десенсибилизирующих, сечогінних засобів, кислородотерапии, переливання плазмозамінних розчинів. В стадії розсмоктування ексудату до лікування підключаються комплекси дихальної гімнастики, масаж грудної клітини, вібраційний масаж, фізіотерапевтичне лікування (при відсутності протипоказань) - електрофорез, парафінотерапія.

При емпіємі плеври показана санація плевральної порожнини антисептиками, внутриплевральное введення антибіотиків. Хронічна емпієма плеври лікується оперативним шляхом (торакостомія, торакопластіка, плевректомія з декортикацією легкого і ін.). При пухлинних плевритах проводиться хіміотерапія, паліативна плевректомія, облітерація плевральної порожнини (хімічний плевродез).

Прогноз і профілактика ексудативного плевриту

Ексудативні плеврити, обумовлені неспецифічними захворюваннями легенів, навіть при тривалому перебігу, як правило, мають успішний результат. У деяких випадках масивний спайковий процес в плевральній порожнині може призводити до дихальної недостатності. При ексудативному плевриті туберкульозної етіології за пацієнтами встановлюється диспансерне спостереження фтизіатра. Несприятливий прогноз для життя пов`язаний з розвитком Канцероматозний плевриту.

Профілактиці ексудативних плевритів сприяє своєчасне лікування різних фонових захворювань, попередження переохолодження, підвищення захисних властивостей організму, запобігання травматизму. Через 4-6 місяців після дозволу ексудативного плевриту необхідно проведення рентген-контролю.