Пневмонія у дітей

Пневмонія у дітей - гостре інфекційне ураження легень, що супроводжується наявністю інфільтративних змін на рентгенограмах і симптомів ураження нижніх дихальних шляхів. поширеність пневмонії становить 5-20 випадків на 1000 дітей раннього віку і 5-6 випадків на 1000 дітей у віці старше 3 років. Захворюваність на пневмонію серед дітей щорічно підвищується в період сезонної епідемії грипу. Серед різних поразок респіраторного тракту у дітей частка пневмонії становить 1-1,5%. Незважаючи на досягнення діагностики і фармакотерапії, показники захворюваності, ускладнень і смертності від пневмонії серед дітей залишаються стабільно високими. Все це робить вивчення пневмонії у дітей актуальним питанням педіатрії та дитячої пульмонології.

Класифікація пневмонії у дітей

У використовуваної в клінічній практиці класифікації враховуються умови інфікування, рентгеноморфологических ознаки різних форм пневмонії у дітей, тяжкість, тривалість, етіологія захворювання і т. Д.

За умовами, в яких відбулося інфікування дитини, виділяють позалікарняних (домашні), внутрішньолікарняні (госпітальні) і вроджені (внутрішньоутробні) пневмонії у дітей. Позалікарняна пневмонія розвивається в домашніх умовах, поза лікувальним закладом, головним чином, як ускладнення ГРВІ. внутрішньолікарняної вважається пневмонія, що виникла через 72 години після госпіталізації дитини і протягом 72 годин після його виписки. Госпітальні пневмонії у дітей мають найбільш важкі перебіг і результат, оскільки у внутрішньолікарняної флори нерідко розвивається резистентність до більшості антибіотиків. Окрему групу становлять вроджені пневмонії, що розвиваються у дітей з імунодефіцитом в перші 72 години після народження і неонатальні пневмонії у дітей першого місяця життя.

З урахуванням рентгеноморфологических ознак пневмонія у дітей може бути:

• осередкової (Вогнищево-зливний) - з вогнищами інфільтрації діаметром 0,5-1 см, розташованими в одному або декількох сегментах легені, іноді - білатерально. Запалення легеневої тканини носить катаральний характер з утворенням в просвіті альвеол серозного ексудату. При очагово-зливний формі відбувається злиття окремих ділянок інфільтрації з утворенням великої вогнища, нерідко займає цілу частку.
• сегментарної - із залученням до запалення цілого сегмента легкого і його ателектазом. Сегментарне ураження часто протікає у вигляді затяжний пневмонії у дітей з результатом в легеневий фіброз або деформуючий бронхіт.
• крупозної - з гиперергическим запаленням, що проходить стадії припливу, червоного опеченения, сірого опеченения і дозволу. Запальний процес має лобарну або сублобарную локалізацію з залученням плеври (плевропневмонія).
• інтерстиціальної - з інфільтрацією і проліферацією інтерстиціальної (сполучної) тканини легенів осередкового або дифузного характеру. Інтерстиціальна пневмонія у дітей зазвичай викликається пневмоцистами, вірусами, грибами.

По тяжкості перебігу розрізняють неускладнені та ускладнені форми пневмонії у дітей. В останньому випадку можливий розвиток дихальної недостатності, набряку легенів, плевриту, деструкції легеневої паренхіми (абсцесу, гангрени легкого), Екстрапульмональной септичних вогнищ, серцево-судинних порушень і т. Д.

Перебіг пневмонії у дітей може бути гострим або затяжним. гостра пневмонія дозволяється в терміни 4-6 тижнів-при затяжний пневмонії клініко-рентгенологічні ознаки запалення зберігаються більше 1,5 місяців.

За етіології виділяються вірусну, бактеріальну, грибкову, паразитарну, микоплазменную, хламідійну, змішану форми пневмонії у дітей.

Причини пневмонії у дітей

Етіологія пневмонії у дітей залежить від віку і умов інфікування дитини.

Пневмонії новонароджених зазвичай пов`язані з внутрішньоутробним або внутрішньолікарняних інфікуванням. Вроджені пневмонії у дітей часто викликаються вірусом простого герпесу типів 1 і 2 типів, вітряної віспи, цитомегаловірусом, хламидией. Серед внутрішньогоспітальних патогенів провідна роль належить стрептококів групи В, золотистого стафілококу, кишкової палички, клебсієли. У недоношених і доношених новонароджених велика етіологічна роль вірусів - грипу, РСВ, парагрипу, кору та ін.

У дітей першого року життя переважним збудником пневмонії виступає пневмокок (до 70-80% випадків), рідше - гемофільна паличка, моракселла і ін. Традиційними патогенами для дітей дошкільного віку служать гемофільна паличка, кишкова паличка, протей, клебсієла, ентеробактерій, синьогнійна паличка , золотистий стафілокок. У дітей шкільного віку, поряд з типовим запаленням легенів, зростає число атипових пневмоній, викликаних мікоплазменної та хламідійної інфекцією. Факторами, що призводять до розвитку пневмонії у дітей, служать недоношеність, гіпотрофія, імунодефіцит, стрес, охолодження, хронічні вогнища інфекції (карієс зубів, гайморит, тонзиліт).

У легені інфекція проникає переважно аерогенним шляхом. внутрішньоутробна інфекція в поєднанні з аспірацією навколоплідних вод призводять до виникнення вродженої пневмонії. розвиток аспіраційної пневмонії у дітей раннього віку може відбуватися внаслідок микроаспирации секрету носоглотки, звичної аспірації їжі при зригуванні, гастроезофагеальному рефлюксі, блювоті, дисфагії. Можливо гематогенне поширення патогенів з позалегеневих вогнищ інфекції. Інфікування госпітальної флорою нерідко відбувається при проведенні дитині трахеальной аспірації та бронхоальвеолярного лаважу, інгаляції, бронхоскопії, ШВЛ.

"провідником" бактеріальної інфекції зазвичай виступають віруси, що вражають слизову респіраторного тракту, що порушують бар`єрну функцію епітелію і мукоциліарний кліренс, що збільшують продукцію слизу, що знижують місцеву імунологічну захист і полегшують проникнення збудників в термінальні бронхіоли. Там відбувається інтенсивне розмноження мікроорганізмів і розвиток запалення, до якого залучаються прилеглі ділянки легеневої паренхіми. При кашлі інфікована мокрота закидається в великібронхи, звідки потрапляє в інші респіраторні бронхіоли, обумовлюючи утворення нових запальних вогнищ.

Організації вогнища запалення сприяє бронхіальна обструкція і формування ділянок гіповентиляції легеневої тканини. Внаслідок порушення мікроциркуляції, запальної інфільтрації і інтерстиціального набряку порушується перфузія газів, розвивається гіпоксемія, респіраторний ацидоз і гіперкапнія, що клінічно виражається ознаками дихальної недостатності.

Симптоми пневмонії у дітей

клініка вогнищевої пневмонії у дітей зазвичай розвивається на 5-7-й день ГРВІ. Загальноінфекційного симптоматика характеризується фебрильною температурою тіла (gt; 38 ° С), ознаками інтоксикації (млявістю, порушенням сну, блідістю шкірних покривів, розладом аппетіта- у грудних дітей - зригування і блювотою). Респіраторні симптоми пневмонії у дитини включають кашель (вологий або сухий), задишку, періоральний ціаноз- іноді - участь в диханні допоміжної мускулатури, втягнення міжреберних просторів. Перебіг очагово-зливний пневмонія у дітей завжди більш тяжелое- нерідко з дихальною недостатністю, токсичним синдромом, розвитком плевриту або деструкції легеневої тканини.

сегментарні пневмонії у дітей протікають з лихоманкою, інтоксикацією і дихальною недостатністю різного ступеня вираженості. Процес відновлення може затягуватися до 2-3 місяців. Надалі на місці запалення може формуватися сегментарний фіброателектаз або бронхоектази.

клініка крупозноїпневмонії у дітей відрізняється бурхливим початком, лихоманкою з ознобами, болем при кашлі і диханні в грудній клітці, откашливанием "іржавої" мокротиння, вираженою дихальною недостатністю. Нерідко при пневмонії у дітей розвивається абдомінальний синдром з блювотою, болями в животі з симптомами подразнення очеревини.

інтерстиціальна пневмонія у дітей характеризується переважанням симптомів наростаючою дихальної недостатності: задишки, ціанозу, болісного кашлю з мізерною мокротою, ослаблення дихання-нерідко - ознаками правошлуночкової серцевої недостатності.

У числі ускладнень пневмонії, що зустрічаються у дітей, - інфекційно-токсичний шок, абсцеси легеневої тканини, плеврит, емпієма плеври, пневмоторакс, серцево-судинна недостатність, респіраторний дистрес-синдром, поліорганна недостатність, ДВС-синдром.

Діагностика пневмонії у дітей

Основу клінічної діагностики пневмонії у дітей становить загальна симптоматика, аускультативні зміни в легенях і рентгенологічні дані. При фізикальному обстеженні дитини визначається вкорочення перкуторного звуку, ослаблення дихання, хрипи або крепитирующие хрипи. "золотим стандартом" виявлення пневмонії у дітей залишається рентгенографія легенів, що дозволяє виявити інфільтративні або інтерстиціальні запальні зміни.

Етіологічна діагностика включає вірусологічні та бактеріологічні дослідження слизу з носа і зіву, бакпосев мокроти- ІФА і ПЛР-методи виявлення внутрішньоклітинних збудників.

Гемограма відображає зміни запального характеру (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). Дітям з важкою пневмонією необхідно проводити дослідження біохімічних показників крові (печінкових ферментів, електролітів, креатиніну і сечовини, КОС), пульсоксиметр.

Пневмонію у дітей необхідно відрізняти від ГРВІ, гострого бронхіту, бронхіоліту, туберкульозу, муковісцидозу. У типових випадках діагностика пневмонії у дітей проводиться дільничним педіатром- в сумнівних ситуаціях дитині потрібна консультація дитячого пульмонолога або фтизіатра, проведення КТ легенів, фибробронхоскопии і ін.

Лікування пневмонії у дітей

Підставами для госпіталізації дитини, який захворів на пневмонію, є: вік до 3-х років, залучення до запалення двох і більше часток легенів, тяжка дихальна недостатність, плеврит, важкі енцефалопатії, гіпотрофія, вроджені вади серця і судин, хронічна патологія легень (бронхіальна астма, бронхолегеневої дисплазії та ін.), нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит), Стану імунодефіциту. У гарячковому періоді дитині показаний постільний режим, раціональне харчування і питна навантаження.

Основним методом лікування пневмонії у дітей є емпірична, а потім етіотропна антибактеріальна терапія, для якої можуть використовуватися бета-лактами (амоксиклав, АУГМЕНТИН та ін.), Цефалоспорини (цефуроксим, цефамандол), макроліди (макропен, сумамед, кларитроміцин), фторхінолони (ципрофлоксацин , офлоксацин), іміпенемом (тиенам) і ін. При неефективності терапії протягом 36-48 годин стартовий антибіотик замінюють на препарат з іншої групи.

Симптоматична і патогенетична терапія пневмонії у дітей включає призначення препаратів жарознижуючого, муколітичного, бронхолитического, антигістамінної дії. Після стихання лихоманки показано физиолечение: СВЧ, індуктотермія, електрофорез, інгаляції, масаж грудної клітини, перкуторний масаж, ЛФК.

Прогноз і профілактика пневмонії у дітей

При своєчасному розпізнаванні і лікуванні результат пневмонії у дітей сприятливий. Несприятливий прогноз мають пневмонії, викликані високовірулентной флорою, ускладнені гнійно-деструктивними процессамі- протікають на тлі важких соматичних захворювань, імунодефіцитних станів. Затяжний перебіг пневмонії у дітей раннього віку загрожує формуванням хронічних бронхолегеневих захворювань.

Профілактика пневмонії у дітей полягає в організації гарного догляду за дитиною, його загартування, попередженні ГРВІ, лікуванні ЛОР-патології, вакцинації проти грипу, пневмококової інфекції, гемофільної інфекції. Всі діти, які перехворіли на пневмонію, підлягають диспансерному обліку у педіатра протягом 1 року з проведенням контрольної рентгенографії грудної клітини, ОАК, огляду дитини дитячим пульмонологом, дитячим алергологом-імунологом і дитячим отоларингологом.