Ексудативний перикардит

Ексудативний (випітної) перикардит протікає як ускладнення або клінічний прояв різних захворювань серця, легенів та інших внутрішніх органів. Формування ексудативного перикардиту в більшості випадків включає стадію сухого перикардиту, рідше ексудат накопичується в перикардіальної щілини з самого початку. Освіта ексудату обумовлено підвищенням проникності судин серозної оболонки серця при запальному процесі в перикарді.

Гемодинамическое значення випоту при ексудативному перикардиті залежить від обсягу, швидкості надходження рідини і адаптивного потенціалу зовнішнього листка перикарда. При повільному надходженні ексудату за рахунок розтягування і збільшення обсягу перикарда внутрішньоперикардіальний тиск і внутрішньосерцева гемодинаміка тривалий час помітно не змінюються. При ексудативному перикардиті може накопичуватися до 1-2 л рідини, що призводить до здавлення прилеглих до серця органів і нервових шляхів. При швидкому накопиченні випоту і неможливості перикарда збільшити свій обсяг відзначається істотний підйом тиску в перикардіальної порожнини і розвиток тампонади серця.

Випіт при ексудативному перикардиті з часом може піддаватися організації з заміщенням грануляційною тканиною, що призводить до потовщення перикарда зі збереженням перикардиального простору або його облітерацією.

Класифікація ексудативного перикардиту

По складу запальної рідини розрізняють серозний, серозно-фіброзний, геморагічний, гнійний, гнильний, холестериновий види ексудатів. Серозний ексудат утворюється на ранніх стадіях запалення і складається переважно з води і альбумінов- серозно-фібринозний має значне число ниток фібріна- геморагічний пов`язаний з важким пошкодженням судин і включає велику кількість ерітроцітов- гнійний - містить багато лейкоцитів і фрагменти некротизованихтканин. Гнильний (іхорозний) ексудат виникає при попаданні в запальний випіт анаеробної мікрофлори.

За клінічним перебігом ексудативний перикардит може бути гострий або хроніческій- супроводжується розвитком тампонади серця або без такої.

Причини ексудативного перикардиту

Ексудативний перикардит рідко спостерігається як самостійна патологія, зазвичай він є приватним проявом полисерозита або наслідком іншого захворювання, що приводить до пошкодження перикарда.

За походженням виділяють інфекційні (специфічні і неспецифічні), неінфекційні (імуногенні, токсичні, механічні) і ідіопатичні ексудативні перикардити. Неспецифічні ексудативні перикардити частіше викликаються кокової формами бактерій (стафілококом, стрептококом, пневмококком) і вірусами (грипу, ECHO, Коксакі) - специфічні - збудниками туберкульозу, черевного тифу, бруцельозу і туляремії. Рідше зустрічаються грибкові (при кандидозі, гистоплазмозе), Протозойні (при амебиазе, ехінококозі) І рикетсіозні ураження перикарда.

Туберкульозний ексудативний перикардит часто розвивається при лимфогенном проникненні мікобактерій з середостіння і трахеобронхіальних лімфовузлів в перикард. Гнійний ексудативний перикардит може розвинутися після операцій на серці, при інфекційний ендокардит, на тлі імуносупресивної терапії, при прориві абсцесу легкого.

Неінфекційні ексудативні перикардити спостерігаються при злоякісних пухлинах перикарда (мезотеліома), Інвазії і метастазах при раку легені, раку молочної залози, лейкозах, лімфомі- алергічних процесах (сироватковоїхвороби), уремії в термінальній стадії ХНН- дифузних захворюваннях сполучної тканини (ревматизмі, системний червоний вовчак) - після опромінення середостіння. Ексудативний перикардит може виникати в ранні терміни інфаркту міокарда (Епістенокардіческій перикардит), при гіпотиреозі, порушення обміну холестерину (Ксантоматозние перикардит).

У багатьох випадках етіологію ексудативного перикардиту встановити не вдається.

Симптоми ексудативного перикардиту

Прояви ексудативного перикардиту залежать від швидкості накопичення рідини, ступеня здавлення серця і вираженості запального процесу в перикарді.

Спочатку основними скаргами є тяжкість і ниючі болі в грудній клітці. У міру накопичення рідини в порожнині перикарда, в зв`язку з механічним здавленням поруч розташованих органів, виникає задишка, дисфагія, "гавкаючий" кашель, осиплість голосу. Характерна набряклість обличчя і шиї, набухання шийних вен на вдиху, поступовий розвиток симптомів серцевої недостатності. Шум тертя перикарда не характерний, але може вислуховуватися при помірному випоті в певному положенні тіла хворого.

Мають місце загальні прояви, пов`язані з причиною розвитку ексудативного перикардиту: при інфекційному генезі - озноб, лихоманка, інтоксікація- при хронічному туберкульозному процесі додається пітливість, відсутність апетиту, схуднення, гепатомегалия. При гнійному ексудативному перикардиті можливі інфекційні осередки в довколишніх органах, септичний процес. Епістенокардіческій ексудативний перикардит виникає протягом 4-хсуток діб після інфаркту міокарда і проявляється задишкою, ортопное, набуханням шийних вен. Ревматичний перикардит зазвичай розвивається на тлі важкого панкардіта- уремічний - супроводжується клінічною картиною ХНН.

У разі пухлинного генезу перикардит супроводжується рясним випотом, болем у грудях, передсердними аритміями, розвитком тампонади серця. При великому обсязі випоту хворі вимушено приймають сидяче положення, що полегшує їх стан.

Діагностика ексудативного перикардиту

Встановити діагноз ексудативного перикардиту і диференціювати його від інших захворювань серця (гострого інфаркту міокарда, гострого міокардиту) Допомагають дані огляду, рентгенографії грудної клітини, ЕКГ і ЕхоКГ, мультіспіральной КТ, пункції перикарда.

У хворих з ексудативним перикардитом відзначається невелике вибухне передньої грудної стінки і легка набряклість в прекадіальной області, ослаблення або зникнення верхівкового поштовху, розширення меж відносної і абсолютної серцевої тупості, притуплення перкуторного тону під кутом лівої лопатки. Про розвиток тампонади серця свідчить збільшення ЦВД, падіння артеріального тиску, тахікардія з тимчасовою аритмією, парадоксальний пульс.

На рентгенограмі при значному обсязі рідини спостерігається збільшення тіні і згладжування серцевого контура, зміна форми серця (трикутна - при тривало існуючому хронічному ексудаті), ослаблення пульсації серця.

Найбільш точний і специфічний метод діагностики ексудативного перикардиту навіть з невеликим об`ємом випоту - ЕхоКГ, візуализуюча наявність ехонегативного (вільного) простору між листками перикарда, диастолическую сепарацію парієтальної пластинки і епікарда, потовщення перикарда. У важких випадках відзначається порушення ритмічних рухів серця, при тампонаді - діастолічний колапс правих відділів серця.

ЕКГ в разі ексудативного перикардиту виявляє зниження амплітуди всіх зубців. Мультиспіральна КТ підтверджує наявність патологічного випоту і потовщення перикардіальний листків.

Для уточнення причини ексудації і верифікації діагнозу ексудативного перикардиту виконують пункцію перикарда і дослідження характеру перикардіальної рідини (загальноклінічне, бактеріологічне, цитологічне, аналіз на AHAT і LE- клітини). Можливе проведення біопсії перикарда з морфологічним дослідженням отриманого тканини.

Лікування ексудативного перикардиту

Лікування ексудативного перикардиту проводять в стаціонарі, тактика ведення хворих визначається обсягом і етіологією патології, виразністю гемодинамічних порушень. При гострому процесі в перикарді необхідний моніторинг показників артеріального тиску, ЧСС, ЦВТ. Для зняття больового синдрому, лихоманки і більш швидкого розсмоктування випоту при ексудативному перикардиті призначають НПЗЗ (ібупрофен, індометацин), глюкокортикоїди (преднізолон). Проводять активне лікування основного захворювання з застосуванням антибактеріальних, протитуберкульозних, цитостатичних препаратів, проведенням гемодіалізу та т.д.

Пункція перикарда при ексудативному перикардиті показана для евакуації великого скупчення рідини, не розсмоктується протягом 2-3 тижнів-при тампонаді серця і гнійному перикардиті. Якщо після повторних пункцій і дренування перикардіальний випіт продовжує швидко накопичуватися, виконують перікардектомія.

Прогноз і профілактика ексудативного перикардиту

Основним ускладненням гострого ексудативного перикардиту є тампонада серця-в 30% випадків при поширенні запалення на міокард передсердь може виникати пароксизмальна миготлива аритмія або суправентрикулярна тахікардія. Можливий перехід ексудативного перикардиту в хронічний і констриктивний. У разі розвитку тампонади серця існує високий ризик летального результату. Прогноз ексудативного перикардиту залежить від причини поразки перикарда і своєчасності лікування-за відсутності тампонади серця він відносно сприятливий.

Профілактика ексудативного перикардиту полягає в попередженні та ранньої етіопатогенетичної терапії тих захворювань, які можуть призводити до його розвитку. У зв`язку з цим питання профілактики ексудативного перикардиту є актуальним не тільки для кардіології, а й ревматології, пульмонології і фтизіатрії, онкології, алергології.