Піддіафрагмальний абсцес

Піддіафрагмальний абсцес є порівняно рідкісним, але дуже серйозним ускладненням гнійно-запальних процесів черевної порожнини. Розташовується поддіафрагмальний абсцес переважно внутрибрюшинно (між діафрагмовим листком очеревини і прилеглими органами), рідко - в заочеревинному просторі (між діафрагмою і діафрагмальної очеревиною). Залежно від місцезнаходження гнійника поддіафрагмальние абсцеси поділяють на правосторонні, лівосторонні і серединні. Найчастіше зустрічаються справа наліво поддіафрагмальние абсцеси з передневерхней локалізацією.

Форма поддіафрагмальногоабсцесу може бути різною: частіше - округлої, при здавленні його прилеглими до діафрагми органами - плоскою. Вміст поддіафрагмальногоабсцесу представлено гноєм, іноді з домішкою газу, рідше - жовчних каменів, піску, калу.

Піддіафрагмальний абсцес нерідко супроводжується утворенням плеврального випоту, при значному розмірі в тій чи іншій мірі чинить тиск і порушує функції діафрагми і сусідніх органів. Піддіафрагмальний абсцес зазвичай зустрічається у 30-50-літніх пацієнтів, при цьому у чоловіків - в 3 рази частіше, ніж у жінок.

Причини поддіафрагмальногоабсцесу

Основна роль у виникненні поддіафрагмальногоабсцесу належить аеробного (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка) і анаеробної неклостридиальной мікрофлорі. Причиною більшості випадків поддіафрагмальногоабсцесу є післяопераційний перитоніт (місцевий або розлитої), Який розвинувся після резекції шлунка, резекції шлунка, ушивання проривної виразки шлунка, спленектомії, резекції підшлункової залози. Розвитку поддіафрагмальногоабсцесу сприяють виникненню великої операційної травми тканин, порушення анатомічних зв`язків органів поддиафрагмального простору, неспроможність анастомозів, кровотеча, імуносупресія.

Поддіафрагмальние абсцеси можуть виникати в результаті торакоабдомінальної травм: відкритих (вогнепальних, колотих або різаних поранень) і закритих (ударів, здавлення). гематоми, скупчення витекла крові і жовчі, що утворилися після таких травм, нагнаиваются, осумковиваются і призводять до розвитку поддіафрагмальногоабсцесу.

Серед захворювань, що викликають утворення поддіафрагмальногоабсцесу, провідну роль відіграють запальні процеси органів черевної порожнини (абсцеси печінки, селезінки, гострий холецистит і холангіт, панкреонекроз). Рідше поддіафрагмальний абсцес ускладнює перебіг деструктивногоапендициту, сальпингоофорита, гнійного паранефрита, простатиту, нагноившейся кісти ехінокока, заочеревинних флегмон. Розвиток поддіафрагмальногоабсцесу можливо при гнійних процесах в легенях і плеврі (емпієма плеври, абсцес легені), остеомієліті нижніх ребер і хребців.

Поширенню гнійної інфекції з вогнищ черевної порожнини в поддіафрагмальное простір сприяють негативний тиск під куполом діафрагми, що створює присмоктуються ефект, перистальтика кишечника, а також струм лімфи.

Симптоми поддіафрагмальногоабсцесу

У початковій стадії поддіафрагмальногоабсцесу можуть спостерігатися симптоми загального характеру: слабкість, пітливість, озноб, ремиттирующая або інтермітуюча лихоманка, властиві й іншим абсцесу черевної порожнини (міжкишкові, аппендікулярние, абсцесу дугласова простору та ін.)

Для поддіафрагмальногоабсцесу характерно поява відчуття тяжкості і болю в підребер`ї і нижньої частини грудної клітки з ураженої сторони. Болі можуть мати різну інтенсивність - від помірних до гострих, посилюватися при активному русі, глибокому диханні і кашлі, віддавати в плече, лопатку і ключицю. Також з`являється гикавка, задишка, болісний сухий кашель. Дихання прискорене і поверхневе, грудна клітка на стороні абсцесу відстає при диханні. Хворий з піддіафрагмальним абсцесом змушений приймати напівсидячи.

Діагностика поддіафрагмальногоабсцесу

Виявлення поддіафрагмальногоабсцесу полегшується після його повного дозрівання. З метою діагностики використовують дані анамнезу та огляду хворого, результати рентгенологічного, ультразвукового, лабораторного досліджень, КТ.

Пальпація верхніх відділів живота при поддиафрагмальном абсцессе показує хворобливість і м`язову напругу черевної стінки в епігастральній ділянці або в подреберьях. Виявляється згладжена і розширення міжреберних проміжків, випинання подребернойобласті, при правостороннем абсцесі - збільшення печінки.

Якщо поддіафрагмальний абсцес не містить газ, перкусія грудної клітини виявляє притуплення звуку вище межі печінки, зниження або відсутність рухливості нижнього краю легені. При скупченні газу в порожнині поддіафрагмальногоабсцесу виявляються ділянки різних тонів ("перкуторная веселка"). При аускультації спостерігається зміна дихання (від ослабленого везикулярного до бронхіального) і раптове зникнення дихальних шумів на кордоні абсцесу.

Лабораторне дослідження крові показує зміни, характерні для будь-яких гнійних процесів: анемію, лейкоцитоз із зсувом вліво, наростання ШОЕ, наявність С-реактивного білка, диспротеінемія.

Головне значення в діагностиці поддіафрагмальногоабсцесу відводиться рентгенографії і рентгеноскопії грудної клітини. Для поддіафрагмальногоабсцесу характерна зміна в області ніжок діафрагми, більш високе стояння купола діафрагми на ураженій стороні і обмеження її рухливості (від мінімальної пасивної рухливості до повної нерухомості). Скупчення гною при безгазових поддіафрагмальних абсцесах видно як затемнення над лінією діафрагми, наявність газу - як смуга просвітління з нижнім горизонтальним рівнем між абсцесом і діафрагмою. Визначається випіт в плевральній порожнині (реактивний плеврит), Зниження легкості нижніх частин легкого.

МСКТ і УЗД черевної порожнини дозволяють підтвердити наявність рідини, гною і газу в черевній або плевральній порожнині, зміна положення і стану прилеглих внутрішніх органів (наприклад, деформацію шлунка, зсув поздовжньої осі серця і ін.). Діагностична пункція абсцесу допустима лише під час операції.

Піддіафрагмальний абсцес диференціюють з виразкову хворобу шлунка, виразковою хворобою 12п. кишки, гнійним апендицитом, захворюваннями печінки і жовчовивідних шляхів, нагноівшіеся ехінококом печінки.

Лікування поддіафрагмальногоабсцесу

Основним методом лікування поддіафрагмальногоабсцесу в оперативній гастроентерології є хірургічне розтин і дренування гнійника.

Операція з приводу поддіафрагмальногоабсцесу виконується Трансторакальна або трансабдомінальним доступом, що дозволяє забезпечити адекватні умови для дренування. Основний розріз іноді доповнюють контрапертуру. Проводять повільне випорожнення поддіафрагмальногоабсцесу і ревізію його порожнини. Для швидкого очищення поддіафрагмальногоабсцесу використовують метод приточно-аспіраційного дренування двухпросветнимі силіконовими дренажами.

В комплексне лікування поддіафрагмальногоабсцесу входить антибактеріальна, дезінтоксикаційна, симптоматична і загальнозміцнююча терапія.

Прогноз і профілактика поддіафрагмальногоабсцесу

Прогноз поддіафрагмальногоабсцесу дуже серйозний: гнійник може прорватися в черевну і плевральну порожнини, перикард, розкритися назовні, ускладнитися сепсисом. Без своєчасної операції ускладнення в 90% випадків призводять до загибелі пацієнта.

Попередити утворення поддіафрагмальногоабсцесу дозволяє своєчасне розпізнавання і лікування запальної патології черевної порожнини, виняток інтраопераційних травм, ретельна санація черевної порожнини при деструктивних процесах, перитоніті, гемоперитонеуме і т.д.