Синдром марфана

Синдром Марфана - системне недорозвинення сполучної тканини в ембріональному і постнатальному періодах, обумовлене структурними дефектами колагену і супроводжується переважним ураженням опорно-рухового апарату, очей, серцево-судинної системи. Синдром Марфана - одна з найбільш поширених спадкових коллагенопатий синдромального характеру. Частота народження синдрому Марфана в популяції невисока: за даними різних авторів становить 1 випадок на 10000-20000 людина, без расової та статевої детермінованості.

Причини синдрому Марфана

Синдром Марфана відноситься до вроджених аномалій, що успадковується по аутосомно-домінантним типом, з вираженим плейотропізмом, варіює експресивністю і високою пенетрантностью. В основі синдрому Марфана лежать мутації в гені FBN1, що відповідає за синтез фибриллина - найважливішого структурного білка міжклітинної матриксу, що додає еластичність і скоротність сполучної тканини. Аномалія і дефіцит фибриллина при синдромі Марфана призводять до порушення формування волокнистих структур, втрати міцності і пружності сполучної тканини, неможливості витримувати фізіологічні навантаження. Гістологічних змін більшою мірою схильні до стінки судин еластичного типу і зв`язковий апарат (в першу чергу, аорта і цинновой зв`язки очі, що містять найбільшу кількість фибриллина).

Широкий фенотипический спектр синдрому Марфана (від легких форм, важко відмітних від норми до важких, швидкопрогресуючих) пояснюється різноманітністю мутацій в гені FBN1 (більше 1000 видів), а також присутністю мутацій в інших генах (наприклад, в гені трансформуючого фактора росту - TGFBR-2 ). При генетичному дослідженні в 75% випадків синдрому Марфана виявляється сімейний тип спадкування, в інших - первинна мутація. Ризик народження дитини з синдромом Марфана зростає зі збільшенням віку батька (особливо після 35 років).

Класифікація синдрому Марфана

Залежно від кількості уражених систем виділяють кілька форм синдрому Марфана:

• стерту - зі слабо вираженими змінами в 1-2-х системах
• виражену - зі слабо вираженими змінами в 3-х системах-вираженими змінами хоча б в 1-ій системі-вираженими змінами в 2-3-х і більше системах.

Ступінь тяжкості змін при синдромі Марфана може бути легкою, середньої і важкої. За характером перебігу диференціюють прогресуючий і стабільний синдром Марфана.

Симптоми синдрому Марфана

Синдром Марфана характеризується поєднаним ураженням скелета, очей, серцево-судинної та нервової систем-різноманіттям проявів, варіюванням термінів появи перших ознак захворювання-хронічний прогредієнтним перебігом.

Хворі синдромом Марфана, як правило, відрізняються високим зростом, відносно коротким тулубом з непропорційно довгими тонкими кінцівками (доліхостеномелія) і подовженими павукоподібними пальцями (арахнодактіліей) - астенічним статурою зі слаборозвиненою підшкірної клітковиною і м`язової гіпотоніей- довгим і вузьким лицьовим скелетом (доліхоцефалією) - наявністю високого аркообразной неба і порушення прикусу (Прогнати). Середня довжина тіла при народженні у хлопчиків з синдромом Марфана становить 53 см, остаточний зріст - 191 см-у дівчаток - відповідно 52,5 см і 175 см.

При синдромі Марфана відзначаються порушення функції суглобів (гіпермобільність) - деформація грудної клітини (воронкообразная або килевидная форма), деформація хребта (сколіоз, кіфоз, кифосколиоз, підвивихи і вивихи шийного відділу, спондилолістез), а також плоскостопість і протрузія вертлюжної западини.

Серцево-судинна патологія, яка домінує в клінічній картині синдрому Марфана і часто визначає його результат, виявляється дефектами структури стінок судин еластичного типу, особливо аорти та великих гілок легеневої артерії, пороками розвитку клапанного апарату і перегородок серця. Зміни аорти у хворих на синдром Марфана характеризуються прогресуючим розширенням її висхідної частини і клапанного кільця (дилатацией, аннулоаортальной ектазією) і аневризмами- ураження мітрального клапана - миксоматозной дегенерацією стулок, патологічним подовженням і розривом стулковий хорд, звапнінням клапанного кільця. У плода з синдромом Марфана можливе формування вроджених вад серця - коарктації аорти, стенозу легеневої артерії, ДМПП і ДМШП. Органічні і функціональні зміни серця і судин у хворих на синдром Марфана часто супроводжуються порушенням ритму (Надшлуночкової і шлуночкової тахікардією, ФП) і розвитком інфекційного ендокардиту.

Найнесприятливіша неонатальна форма синдрому Марфана проявляється в класичному варіанті вже при народженні, призводить до прогресуючої серцевої недостатності і летального результату на першому році життя дитини.

Для більшості випадків синдрому Марфана характерна патологія органу зору, що включає короткозорість, вивих / підвивих (ектопію) кришталика, сплощення і збільшення розміру рогівки, гіпоплазію райдужної оболонки і циліарного м`яза, косоокість, зміна калібру судин сітківки. Ектопія кришталика при синдромі Марфана має двосторонній характер, часто розвивається у віці до 4-х років і стійко прогресує, погіршуючи зорову функцію.

При синдромі Марфана спостерігається ураження інших систем і органів: нервової (ектазія твердої мозкової оболонки, в т. Ч. Попереково-крижове менінгоцеле), бронхолегеневої (спонтанний пневмоторакс, емфізема легенів, дихальна недостатність), Шкіри і м`яких тканин (атрофічні Стрий), Рецидивні пахові і стегнові грижі, вивихи і розриви зв`язок, а також ектопія нирок, опущення сечового міхура і матки, варикозне розширення вен та ін.

Характерний для синдрому Марфана високий викид адреналіну може сприяти постійному нервового збудження, гіперактивності, а іноді розвитку неординарних здібностей і розумової обдарованості.

Діагностика синдрому Марфана

Діагноз синдрому Марфана грунтується на сімейному анамнезі, наявності у хворого типових діагностичних ознак за результатами фізикального огляду, ЕКГ і ЕхоКГ, офтальмологічного та рентгенологічного обстеження, молекулярно-генетичного аналізу і лабораторних досліджень.

За діагностичні критерії синдрому Марфана беруться характерні зміни в різних системах і органах- головними (великими) з них вважаються: дилатація кореня / розшарування висхідної частини аорти, ектопія кришталика і ектазія твердої мозкової оболочки- килевидная / воронкообразная деформація грудної клітини, що вимагає хірургічного лікування-відношення довжини верхнього сегмента тіла до нижнього lt; 0,86 або розмаху рук до зростання gt; 1,05- сколіоз (gt; 20) або спондилолістез- обмеження розгинання в ліктьовому суглобі (lt; 170о) - плоскостопіе- протрузія вертлюжної западини. Решта прояви відносяться до малих критеріям, а генетичні (сімейні) ознаки - до додаткових. Для встановлення діагнозу синдрому Марфана потрібна наявність щонайменше по 1-му великому критерієм в двох системах органів і 1-го малого - у третій- в скелетної системі - присутність мінімум 4-х великих.

Також застосовуються фенотипические діагностичні тести, що визначають співвідношення кисть / зріст (при синдромі Марфана gt; 11%) - довжину середнього пальця (gt; 10 см) - індекс статури Варги - (маса тіла, г / (зростання, см) x2 - вік, роки / 100, має бути lt; 1,5) - тест великого пальця на арахнодактилія, тест охоплення зап`ястя.

ЕКГ при синдромі Марфана дозволяє визначити порушення ритму серця, виражену гіпертрофію міокарда- ЕхоКГ - виявити клапанну регургитацию, збільшення розмірів лівого шлуночка, Пролапс мітрального клапана, розриви хорд, дилатацію аорти. На рентгенографії грудної клітини можна побачити розширення кореня і дуги аорти, збільшення розмірів серця-на КТ і МРТ серця і судин - виявити дилатацію і аневризми аорти.

Аортографія показана при підозрі на аневризму і розшарування аорти. Наявність ектопії кришталика уточнюють за допомогою біомікроскопії і офтальмоскопіі- протрузию вертлюжної западини встановлюють методом рентгенографії тазостегнових суставов- ектазія твердої мозкової оболонки - МРТ хребта.

При синдромі Марфана визначається зростання (в 2 рази і більше) ниркової екскреції метаболітів сполучної тканини: глюкозоаміногліканов і їх фракцій. Метод прямого автоматичного секвенування ДНК дозволяє провести генетичну ідентифікацію мутацій в гені FBN1.

Необхідна диференціальна діагностика із захворюваннями, що зовні нагадують синдром Марфана: гомоцистинурія, вродженої контрактурной арахнодактіліей (синдромом Білса), спадкової артроофтальмопатіей (синдромом Стіклера), MASS-синдромом, синдромами Елерса-Данлоса, Лойса-Дитца, Шпрінцена-Голдберга, сімейної ектопією кришталика і ін.

Лікування синдрому Марфана

Лікування і подальше спостереження за пацієнтами з синдромом Марфана має здійснюватися групою фахівців: офтальмологом, кардіологом, кардіохірургом, ортопедом, генетиком, терапевтом.

Лікування хворих з синдромом Марфана направлено на профілактику прогресування захворювання і розвитку ускладнень, в першу чергу в серцево-судинній системі. При діаметрі аорти до 4 см призначаються адреноблокатори, антагоністи кальцію або інгібітори АПФ. Хірургічне лікування проводиться при недостатності клапанів серця, пролапс мітрального клапана, значне розширення (gt; 5 см) висхідної частини і розшаруванні аорти. Реконструктивні операції на аорті при синдромі Марфана, мають високий відсоток післяопераційної 5-ти і 10-ти річного виживання. При необхідності виконують протезування мітрального клапана. У вагітних з синдромом Марфана і вираженою серцево-судинною патологією проводять дострокове оперативне розродження шляхом кесаревого розтину. З метою профілактики інфекційного ендокардиту і тромбозів після операційних втручань призначаються антибіотики і антикоагулянти.

При синдромі Марфана проводиться корекція зору за допомогою підбору окулярів і контактних лінз, при необхідності - лазерне або хірургічне лікування катаракти, глаукоми, видалення зміщеного кришталика з імплантацією штучного. При виражених скелетних порушеннях може знадобитися хірургічна стабілізація хребта, торакопластіка, ендопротезування кульшових суглобів. Застосовуються також патогенетична коллагеннормалізующая терапія, метаболічна і вітамінотерапія.

Прогноз і профілактика синдрому Марфана

Прогноз життя хворих з синдромом Марфана визначається, в першу чергу, ступенем серцево-судинних змін, а також уражень скелета і очей. Є високий ризик ускладненого перебігу, зниження тривалості життя (90-95% не доживають до 40-50 років) і раптової смерті. Своєчасна кардіохірургічна корекція при синдромі Марфана дозволяє значно збільшити тривалість (до 60-70 років) і поліпшити якість життя хворих.

Хворі синдромом Марфана повинні перебувати під постійним наглядом лікаря і регулярно проходити діагностичне обстеження. При синдромі Марфана показаний низький або середній рівень фізичної активності, що виключає заняття контактними видами спорту, спортивні змагання, ізометричні навантаження, підводне плавання. Жінкам дітородного віку з синдромом Марфана необхідно пройти медико-генетичне консультування.