Аневризма аорти

Аневризма аорти характеризується незворотним розширенням просвіту артеріального стовбура на обмеженій ділянці. Співвідношення аневризм аорти різної локалізації приблизно наступне: аневризми черевної частини аорти становлять 37% випадків, висхідного відділу аорти - 23%, дуги аорти - 19%, спадного відділу грудної аорти - 19,5%. Т. о., На частку аневризм грудної аорти в кардіології доводиться майже 2/3 всієї патології. Аневризми грудного відділу аорти часто поєднуються з іншими аортальним вадами - аортальною недостатністю і коарктацией аорти.

Класифікація аневризм аорти

В судинної хірургії запропоновано кілька класифікацій аневризм аорти з урахуванням їх локалізації по сегментам, форми, структури стінок, етіології.

Відповідно до сегментарної класифікацією виділяють: аневризму синуса Вальсальви, аневризму висхідного відділу аорти, аневризму дуги аорти, аневризму спадного відділу аорти, аневризму черевної аорти, аневризму комбінованої локалізації - торакоабдомінальної частини аорти.

Оцінка морфологічної будови аневризм аорти дозволяє поділити їх на справжні і несправжні (псевдоаневризма). Справжня аневризма характеризується витончення і випинанням назовні всіх верств аорти. За етіології справжні аневризми аорти зазвичай атеросклеротичні або сифілітичні. Стінка помилкової аневризми представлена сполучною тканиною, що утворилася внаслідок організації пульсуючою гематоми- власні стінки аорти у формуванні помилкової аневризми не задіяні. Псевдоаневризма за походженням частіше бувають травматичними і післяопераційними.

За формою зустрічаються мішечкуваті і веретеноподібні аневризми аорти: перші характеризуються локальним випинанням стінки, другі - дифузним розширенням всього діаметра аорти. У нормі у дорослих діаметр висхідної аорти становить близько 3 см, низхідній грудної аорти - 2,5 см, черевної аорти - 2 см. Про аневризмі аорти говорять при збільшенні діаметра посудини на обмеженій ділянці в 2 і більше разів.

З урахуванням клінічного перебігу розрізняють неускладнені, ускладнені, розшаровуються аневризми аорти. До числа специфічних ускладнень аневризм аорти відносяться розриви аневризматического мішка, що супроводжуються масивним внутрішньою кровотечею і освітою гематом- тромбози аневризми і тромбоемболії артерій- флегмони навколишніх тканин внаслідок інфікування аневризми. Особливий тип являє собою расслаивающаяся аневризма аорти, коли через розрив внутрішньої оболонки кров проникає між шарами стінки артерії і поширюється під тиском по ходу судини, поступово расслаівая його.

Етіологічна класифікація аневризм аорти докладно викладена при розгляді причин захворювання.

Причини аневризми аорти

За етіології все аневризми аорти можуть бути розділені на вроджені та набуті. Формування вроджених аневризм пов`язано зі спадковими захворюваннями стінки аорти - синдромом Марфана, фіброзної дисплазією, синдромом Елерса-Данлоса, синдромом Ердхайма, спадковим дефіцитом еластину і ін.

Придбані аневризми аорти запальної етіології виникають внаслідок специфічного і неспецифічного аортита при грибкових ураженнях аорти, сифілісі, післяопераційних інфекціях. До числа незапальних або дегенеративних аневризм аорти належать випадки захворювання, зумовлені атеросклерозом, дефектами шовного матеріалу і протезів. Механічні ушкодження аорти призводять до утворення гемодинамически-постстенотіческое і травматичних аневризм. Идиопатические аневризми розвиваються при медіонекроз аорти.

Факторами ризику формування аневризм аорти вважаються похилий вік, чоловіча стать, артеріальна гіпертензія, тютюнопаління та зловживання алкоголем, спадкова обтяженість.

Патогенез аневризм аорти

Крім дефектності стінки аорти у формуванні аневризми беруть участь механічні та гемодинамічні фактори. Аневризми аорти частіше виникають у функціонально напружених зонах, що зазнають підвищене навантаження внаслідок високої швидкості кровотоку, крутизни пульсової хвилі і її форми. Хронічна травматизація аорти, а також підвищена активність протеолітичних ферментів викликають деструкцію еластичного каркаса і неспецифічні дегенеративні зміни в стінці судини.

Сформована аневризма аорти прогрессирующе збільшується в розмірах, оскільки напруга на її стінки зростає пропорційно розширенню діаметра. Кровотік в аневрізматіческого мішку сповільнюється і набуває турбулентний характер. У дистальное артеріальний русло надходить лише близько 45% крові від обсягу, що знаходиться в аневризмі. Це пов`язано з тим, що, потрапляючи в аневрізматіческого порожнину, кров спрямовується уздовж стінок, а центральний потік стримується механізмом турбулентності і присутністю в аневризмі тромботичних мас. Наявність тромбів в порожнині аневризми є фактором ризику тромбоемболій дистальних розгалужень аорти.

Симптоми аневризми аорти

Клінічні прояви аневризм аорти варіабельні і обумовлені локалізацією, розмірами аневризматического мішка, його протяжністю, етіологією захворювання. Аневризми аорти можуть протікати безсимптомно або супроводжуватися мізерною симптоматикою і виявлятися на профілактичних оглядах. Провідним проявом аневризми аорти служить біль, обумовлена поразкою стінки аорти, її розтягуванням або компресійним синдромом.

Клініка аневризми черевної аорти проявляється минущими або постійними розлитими болями, дискомфортом в області живота, відрижкою, вагою в епігастрії, відчуттям переповнення шлунка, нудотою, блювотою, дисфункцією кишечника, схудненням. Симптоматика може бути пов`язана з компресією кардіального відділу шлунку, 12-палої кишки, залученням вісцеральних артерій. Часто хворі самостійно визначають наявність посиленої пульсації в животі. При пальпації визначається напружений, щільне, хворобливе пульсуюче освіту.

Для аневризми висхідного відділу аорти типові болі в області серця або за грудиною, обумовлені здавленням або стенозированием вінцевих артерій. Пацієнтів з аортальною недостатністю турбує задишка, тахікардія, запаморочення. Аневризми великих розмірів викликають розвиток синдрому верхньої порожнистої вени з головними болями, набряком обличчя та верхньої половини тулуба.

Аневризма дуги аорти призводить до компресії стравоходу з явищами дісфагіі- в разі стискання поворотного нерва виникає осиплість голосу (дисфония), Сухий кашель- зацікавленість блукаючого нерва супроводжується брадикардией і слинотечею.

При компресії трахеї і бронхів розвиваються задишка і стридорозное подих- приздавленні кореня легкого - застійні явища і часті пневмонії.

При подразненні аневризмою низхідній аорти періаортального симпатичного сплетення виникають болі в лівій руці і лопатці. У разі залучення міжреберних артерій може розвиватися ішемія спинного мозку, парапарези і параплегії. Компресія хребців супроводжується їх узурація, дегенерацією і зміщенням з формуванням кифоза- здавлення судин і нервів клінічно проявляється радикулярними і міжреберних невралгії.

Ускладнення аневризми аорти

Аневризми аорти можуть ускладнюватися розривом з розвитком масивного кровотечі, колапсу, шоку і гострої серцевої недостатності. Прорив аневризми може відбуватися в систему верхньої порожнистої вени, перикардіальну і плевральну порожнину, стравохід, черевну порожнину. При цьому розвиваються важкі, часом фатальні стану - синдром верхньої порожнистої вени, гемоперикард, тампонада серця, гемоторакс, легеневе, шлунково-кишкова або внутрішньочеревний кровотеча.

При відриві тромботичних мас з аневрізматіческого порожнини розвивається картина гострої оклюзії судин кінцівок: Ціаноз і хворобливість пальців стоп, ливедо на шкірі кінцівок, кульгавість. При тромбозі ниркових артерій виникає реноваскулярная артеріальна гіпертензія і ниркова недостатність- при ураженні мозкових артерій - інсульт.

Діагностика аневризми аорти

Діагностичний пошук при аневризмі аорти включає оцінку суб`єктивних і об`єктивних даних, проведення рентгенологічних, ультразвукових і томографічних досліджень.

Аускультативним ознакою аневризми служить присутність систолічного шуму в проекції розширення аорти. Аневризми черевної аорти виявляються при пальпації живота у вигляді пухлиноподібного пульсуючого освіти.

У план рентгенологічного обстеження пацієнтів з аневризмою грудної або черевної аорти включається рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки, оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенографія стравоходу і шлунка. При розпізнаванні аневризм висхідного відділу аорти використовується ехокардіографія- в інших випадках проводиться УЗДГ (УЗДС) грудної / черевної аорти.

Комп`ютерна томографія (МСКТ) грудної / черевної аорти дозволяє точно і наочно уявити аневризматическое розширення, виявити наявність розшарування і тромботичних мас, парааортальной гематоми, вогнищ кальцинозу. На заключному етапі обстеження виконують аортографію, за даними якої уточнюються локалізація, розміри, протяжність аневризми аорти та її ставлення до сусідніх анатомічних структур. За результатами комплексного інструментального обстеження приймається рішення про показання до оперативного лікування аневризми аорти.

Аневризму грудної аорти слід диференціювати від пухлин легенів і середостіння- аневризму черевної аорти - від об`ємних утворень черевної порожнини, ураження лімфовузлів брижі, заочеревинних пухлин.

Лікування аневризми аорти

При безсимптомному непрогрессірующім перебігу аневризми аорти обмежуються динамічним наглядом судинного хірурга і рентгенологічним контролем. Для зниження ризику можливих ускладнень проводиться гипотензивная і антикоагулянтна терапія, зниження рівня холестерину.

Оперативне втручання показано при аневризмах черевної аорти діаметром більше 4 см-аневризмах грудної аорти діаметром 5,5-6,0 см або при збільшенні аневризм меншого розміру більш ніж на 0,5 см за півроку. При розриві аневризми аорти показання до екстреного хірургічного втручання абсолютні.

Хірургічне лікування аневризми аорти полягає в висічення аневрізматіческій зміненого ділянки судини, ушивання дефекту або його заміщення судинних протезом. З урахуванням анатомічної локалізації виконується резекція аневризми черевної аорти, грудної аорти, дуги аорти, торакоабдомінальної частини аорти, подпочечного відділу аорти.

При гемодинамічно значущою аортальнийнедостатності резекцію висхідній грудної аорти поєднують з протезуванням аортального клапана. Альтернативою відкритого судинному втручання служить ендоваскулярне протезування аневризми аорти з установкою стента.

Прогноз і профілактика аневризми аорти

Прогноз аневризми аорти, головним чином, визначається її розмірами і супутнім атеросклеротичним ураженням серцево-судинної системи. В цілому природний плин аневризми несприятливий і пов`язане з високим ризиком смерті від розриву аорти або тромбоемболічних ускладнень. Імовірність розриву аневризми аорти діаметром 6 і більше см становить 50% на рік, меншого діаметра - 20% в рік. Раннє виявлення і планове хірургічне лікування аневризм аорти виправдано низькою интраоперационной (5%) летальністю і хорошими віддаленими результатами.

Профілактичні рекомендації включають контроль артеріального тиску, організацію правильного способу життя, регулярне спостереження у кардіолога і ангіохірург, медикаментозну терапію супутньої патології. Особам з груп ризику по розвитку аневризми аорти слід проходити скринінгове ультразвукове обстеження.