Інфаркт кишечника

Інфаркт кишечника - гостре порушення мезентериального кровообігу з подальшим некрозом кишки і розвитком перитоніту. Дана патологія є однією з головних проблем хірургічної гастроентерології останніх років. Найчастіше емболія, тромбоз, атеросклероз і неокклюзіонная ішемія судин кишечника виникають на тлі важкої патології серця. У зв`язку зі збільшенням відсотка населення похилого віку та омолодженням серцево-судинної патології інфаркт кишечника зустрічається все частіше (0,63% порівняно з одиничними випадками в кінці минулого століття). Середній вік пацієнтів з інфарктом кишечника - 70 років, переважають жінки (понад 60%). З огляду на солідний вік пацієнтів і масу фонових захворювань, вирішити питання про хірургічної тактики лікування буває досить складно.

Ще однією проблемою є те, що поставити діагноз інфаркту кишечника досить складно, а підтвердити його без проведення ангіографії до операції практично неможливо. Внаслідок помилкової діагностики затягується предоперационная подготовка- за цей час відбуваються незворотні зміни в кишці, що призводять до смерті пацієнта. Ситуація ускладнюється тим, що в останні роки інфаркт кишечника значно омолодився (кожен десятий пацієнт молодше 30 років), а радикальна резекція кишечника в пізній стадії захворювання призводить стійкої інвалідизації. Незважаючи на вдосконалення діагностичних та лікувальних заходів при інфаркті кишечника, смертність при різних його формах досягає 50-100%.

Причини інфаркту кишечника

Все причинні фактори, що призводять до інфаркту кишечника, можна розділити на три групи: тромботические, емболіческіе і неокклюзіонние. Тромботичний варіант інфаркту кишечника характеризується тромбозом мезентеріальних артерій (Рідше вен) в їх проксимальних відділах. Найчастіше тромб локалізується в гирлі верхньої брижової артерії. До тромбозу вісцеральних гілок аорти може призводити підвищене згортання крові, поліцитемія, серцева недостатність, панкреатит, травми, пухлини, прийом гормональних контрацептивів.

Емболічний варіант інфаркту кишечника розвивається при закупорці брижових судин тромбоемболії, які мігрували з проксимальних відділів судинного русла. Причиною цього найчастіше служать миготлива аритмія, формування пристінкових тромбів на тлі інфаркту міокарда, аневризми аорти, виражені порушення коагуляції. Після обтурації судини емболії може зміщуватися в дистальні відділи і гілки судини, викликаючи переривчасту, мігруючу ішемію.

Неокклюзіонний вид інфаркту кишечника пов`язаний не з обтурацією вісцеральних судин, а зі зниженням припливу крові по ним. Причинами обмеження вісцерального кровотоку можуть бути мезентеріальний тромбоз, зниження фракції серцевого викиду, виражена аритмія, спазм судин брижі, гіповолемія при шоці, сепсисі, зневодненні.

Фактори з перерахованих трьох груп нерідко комбінуються. Захворювання може протікати з компенсацією, субкомпенсації і декомпенсацією кровотоку. Крім того, виділяють три послідовні стадії інфаркту кишечника: ішемії, інфаркту та перитоніту. У першій стадії зміни в кишечнику ще оборотні, а клінічні прояви в основному пов`язані з рефлекторними реакціями організму. У инфарктной стадії відбувається некроз кишечника, деструктивні зміни тривають навіть після відновлення кровотоку. Захисні властивості кишкової стінки поступово слабшають, бактерії починають проникати крізь всі її шари в черевну порожнину. В стадії перитоніту відбувається розпад тканин кишкової стінки, геморрагическое пропотеваніе з розвитком важкої запалення очеревини.

Симптоми інфаркту кишечника

Перша стадія інфаркту кишечника - ішемічна - зазвичай триває не більше шести годин. У цей період пацієнта турбують сильні болі в животі, спочатку переймоподібні, потім постійні. Локалізація болю залежить від того, який відділ кишечника вражений: при ішемії тонкої кишки турбує біль в околопупочной області, висхідній і сліпої кишки - в правій половині живота, поперечно-ободової і низхідній - в лівій половині. Біль дуже сильна, проте не відповідає отриманим при огляді пацієнта об`єктивними даними. При пальпації живіт м`який, малоболезненний. Для інфаркту кишечника характерно гостре поява больового синдрому, однак можливо і поступове, іноді двоетапне початок захворювання. Крім болю в животі, хворий може скаржитися на нудоту, блювоту, діарею. Аускультація живота в початковій стадії виявляє підвищену перистальтику, яка поступово слабшає протягом кількох годин.

У стадіях інфаркту та перитоніту стан хворого прогресивно погіршується. Шкірні покриви бліді, сухі. Біль поступово слабшає, а при повному некрозі стінки кишечника повністю зникає, що є поганим прогностичним ознакою. Мова сухий, з нальотом. Живіт роздутий, але оскільки для інфаркту кишечника характерно пізню появу симптомів подразнення очеревини, живіт довгий час залишається м`яким. Патогномонічен симптом Кадьяна-Мондора: при пальпації в черевній порожнині визначається циліндричний щільно-еластичне утворення, малосмещаемое і хворобливе - набряклий ділянку кишки і брижі. При аускультації черевної порожнини ділянки тимпаніту (дзвінкого звуку над перераздутіе петлями кишечника) чергуються з ділянками притуплення звуку (над некротизованими петлями). Випіт в черевній порожнині (асцит) Може формуватися вже через кілька годин від початку захворювання.

Якщо захворювання прогресує, явища інтоксикації і зневоднення наростають, хворий стає байдужим, апатичним. Навіть якщо почати надання допомоги пацієнту на цій стадії, стан може прогресивно погіршуватися, настає кома, починаються судоми. На цій стадії захворювання смертність становить майже 100%.

Діагностика інфаркту кишечника

Низька інформованість лікарів догоспітальному етапі про інфаркт кишечника значно ускладнює своєчасну діагностику цього захворювання. Також пізнього виявлення даної патології сприяє недостатня оснащеність стаціонарів діагностичним обладнанням (ангіограф, комп`ютерний томограф). Однак запідозрити інфаркт кишечника можна і за допомогою інших методів дослідження. На УЗД органів черевної порожнини при цьому захворюванні виявляється потовщена стінка кишечника, наявність вільної рідини в черевній порожнині. Дуплексне кольорове ультразвукове сканування є єдиним достовірним УЗ-методом діагностики тромбозу мезентеріальних судин.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини інформативна на більш пізніх стадіях, коли стають видні чаші Клойбера, кишкові арки. Проведення контрастного рентгенологічного дослідження не рекомендується, так як воно не надає будь-яких цінних для постановки діагнозу даних, але значно затягує етап діагностики. Мультизрізова спіральна комп`ютерна томографія органів черевної порожнини дозволяє провести більш точне дослідження петель кишечника (дає можливість виявити газ в брижі і стінки кишки), а магнітно-резонансна ангіографія мезентеріальних судин - оцінити стан судинного русла, виявити тромби і емболії.

Найбільш точним методом дослідження є ангіографія мезентеріальних судин. Дане дослідження рекомендують проводити в двох проекціях - прямий і бічний. Така методика дозволяє обчислити точну локалізацію патологічного процесу, виявити уражені гілки вісцеральних судин, визначити тактику і об`єм оперативного втручання. Допомагає в діагностиці та визначенні лікувальної тактики та консультація лікаря-ендоскопіста. Діагностична лапароскопія дає можливість візуально оцінити стан петель кишечника, виявити деякі патогномонічні для інфаркту кишечника ознаки. До них відносять зміна кольору кишкової стінки, відсутність пульсації крайових судин, зміна судинного малюнка (поздовжній замість поперечного). Виявлення цих ознак дозволяє виставити показання до ургентної операції навіть при неможливості проведення ангіографії. Протипоказаннями до лапароскопії є: виражене здуття кишечника, наявність великих лапаротомий в анамнезі, вкрай важкий стан пацієнта.

Специфічних лабораторних ознак інфаркту кишечника, особливо в початкових стадіях захворювання, не існує. В загальному аналізі крові у міру розвитку захворювання наростає лейкоцитоз, зрушення лейкоформули вліво. Аналіз калу на приховану кров також стає позитивним на стадії некрозу кишечника. Деякі автори вказують на підвищення рівня лактату в крові як на специфічний ознака інфаркту кишечника.

Лікування інфаркту кишечника

Мета лікування інфаркту кишечника - усунення всіх патогенетичних ланок цього захворювання. Один з основоположних принципів терапії тромбозу мезентеріальних судин - ранній початок фібринолізу. Однак початок патогенетичного лікування на догоспітальному етапі можливо тільки теоретично, бо цей діагноз практично ніколи не ставиться до госпіталізації пацієнта. Відразу після госпіталізації починають корекцію патології, яка привела до розвитку інфаркту кишечника, одночасно з інфузійної терапією. Інфузія кристалоїдних і колоїдних розчинів покликана відшкодувати відсутній обсяг циркулюючої крові, відновити перфузію ішемізованих ділянок кишки. Починаючи кардиотропного терапію, слід відмовитися від використання вазопресорів, так як вони викликають спазм судин брижі і посилюють ішемію. При неокклюзіонной ішемії показано введення спазмолітиків для поліпшення вісцерального кровотоку.

Консервативна терапія виправдана тільки при відсутності у пацієнта ознак перитоніту. Найбільша ефективність досягається при терапії, розпочатої в перші два-три години від появи симптоматики. Чим довше буде тривати етап консервативного лікування, тим менше шансів на успішний результат, тому етап нехірургічній терапії повинен бути максимально коротким. При відсутності швидкого ефекту проводиться ургентна операція. Те ж стосується і передопераційної підготовки - чим вона коротше, тим вище шанси на одужання.

При інфаркті кишечника радикальними вважаються лише оперативні втручання на судинному руслі (при наявності показань - в поєднанні з резекцією кишечника). Ізольована резекція некротизованої кишкової петлі без видалення тромбу з посудини не усуває основний патогенетичний механізм виникнення інфаркту кишечника, а значить - не призводить до поліпшення стану пацієнта. Якщо оперативне втручання вироблено в терміни більше 24 годин від початку захворювання, лапаротомія в 95% випадків лише констатує незворотні зміни в більшій частині кишечника. Радикальна резекція ураженої кишки в такій ситуації не запобігає смерті хворого.

Якщо була проведена велика резекція кишечника, в післяопераційному періоді пацієнту може знадобитися консультація гастроентеролога для визначення тактики ентерального і парентерального харчування. Іноді такі пацієнти вимагають довічного часткового або повного парентерального харчування за допомогою внутрішньовенного введення вуглеводів, білкових і жирових фракцій.

Прогноз і профілактика інфаркту кишечника

Прогноз при інфаркті кишечника несприятливий, так як це захворювання рідко вчасно діагностується, а на пізніх стадіях оперативне лікування часто буває неефективним. Профілактика інфаркту кишечника полягає в своєчасному лікуванні призводять до нього захворювань (аортальні і мітральні пороки серця, аритмії, атеросклероз, тромбофилии).