Обтяжений акушерський анамнез і хромосомні перебудови у батьків.

Вказівка в анамнезі на народження дитини з хромосомною патологією, а також носійство одним з подружжя збалансованої хромосомної перебудови є класичними факторами ризику, що дозволяють включити пацієнтку при черговій вагітності в групу кандидатів на пренатальне каріотипування.

Кілька десятиліть тому дослідниками було відзначено, що після появи на світ дитини з трисомія повторний ризик народження дитини з ХА в цій сім`ї вище популяційного і становить 1-2% навіть при нормальному каріотипі у батьків. Наприклад, за даними J. Stene і співавт, які провели пренатальне каріотипування в 2353 випадках у зв`язку з обтяженим анамнезом, ХА були виявлені у 1,49% плодів, при цьому синдром Дауна - у 0,8% або 1/125, що істотно вище, ніж популяційна частота трисомії 21 (в середньому 1/800).

Зв`язок обтяженого анамнезу і збільшення частоти народжень дітей з ХА імовірно пояснюється наявністю в сім`ї генів, що привертають до нерозходження хромосом в мейозі. Подальше обстеження подружжя в певному відсотку випадків дозволяє виявити носійство одним з них збалансованих хромосомних змін, Наприклад, за даними М, В. Прозорова і співавт, при обтяженому анамнезі у 1% батьків були виявлені збалансовані ХА, при цьому 74% ХА були діагностовані у жінок і 26% - у чоловіків. За даними лабораторії пренатальної діагностики МГНЦ РАМН, цей показник дорівнював 1,5%, а в дослідженнях Н.М. Победінс-кого і співавт - 4,3%.

Таким чином, обтяжений анамнез і сімейне носійство ХА - фактори, які можуть бути пов`язані між собою. Ризик народження дитини з грубої ХА в сім`ях, де є носії збалансованих змін хромосом, істотно вище, ніж в популяції і варіює в дуже широких межах: від 1 до 25%. Ступінь ризику народження хворої дитини при наступних вагітностях залежить від багатьох факторів: характеру хромосомної перебудови у подружжя, виду хромосом, залучених до процесу, локалізації точок розривів, статі носія і деяких інших. Наприклад, при реципрокних транс локаціях у батьків ризик розвитку патології у плода становить 15-18%, при робертсонівських - всього 1-3%. При транслокаціях типу 21/22 ризик зростає до 22%.

Більшість дослідників відзначають збільшення кількості ХА у плода при материнському носійстві хромосомної перебудови. Наприклад, за даними вітчизняних авторів, з 64 випадків зміненого каріотипу плода, отриманого в результаті пренатального каріотипування у зв`язку з носійство одним з подружжя ХА, в 49 (76,6%) хромосомну перебудову мала мати, в 15 (23,4%) - батько. За даними інших дослідників, істотних відмінностей цих показників відзначено не було (мати - 11,6 14,1%, батько-11,7-13,9%).

При наявності збалансованої перебудови хромосом уродітелейплод може мати нормальний каріотип, збалансовані зміни, а також грубу патологію, яка впливає на прогноз для життя і здоров`я. Дослідження В, А, Бахарєва і співавт показали, що відповідні каріотипи були виявлені у 57,1%, 31% і 11,9% плодів.

Таким чином, інформація про ризик повторення ХА і про особливості сімейного каріотипу є вкрай специфічною і може бути отримана тільки в ході розгорнутого медико-генетичного консультування. Отже, народження дитини з ХА або переривання вагітності в зв`язку з наявністю ХА у плода є прямими показаннями для консультації генетика. Крім таких пацієнтів в даний час на прийомі у генетиків все частіше і частіше виявляються пацієнтки зі звичним невиношуванням або тривалим безпліддям. Ця, на перший погляд, суто акушерська патологія може бути клінічним проявом генетичного неблагополуччя в сім`ї.

Анамнез, обтяжений по патології хромосом, і сімейна збалансована хромосомна перебудова - це ті фактори ризику, які, як ніякі інші, об`єднують зусилля всіх лікарів, що займаються пренатальної діагностикою. З одного боку, тільки генетик може розрахувати ризик народження хворої дитини при наступній вагітності і визначити, чи підлягає пренатальної діагностики очікувана патологія. Генетик може вирішити, який пренатальний матеріал (амніотична рідина, плацента, кров плода) в цьому випадку буде найбільш інформативним для постановки діагнозу в допологовому періоді. Наприклад, деякі види хромосомних перебудов у батьків, які збільшують ризик грубої хромосомної патології у плода, не підлягають пренатальної діагностики на матеріалі хоріона або плаценти.

З іншого боку, тільки акушер-гінеколог, спостерігає пацієнтку протягом довгого часу і добре знайомий з сім`єю, може своєчасно порадити медико-генетичне консультування, щоб уникнути трагедії народження хворої дитини. Слід пам`ятати, що генетичне обстеження поза вагітності може підвищити точність прогнозу потомства і ефективність пренатальної діагностики.

Таким чином, генетик і акушер-гінеколог визначають стратегічні завдання, пов`язані з планованою або настала вагітністю в сім`ях, неблагополучних з точки зору генетики. Рішення тактичних завдань багато в чому залежить від лікаря, який проводить ультразвукове дослідження, оскільки тільки за допомогою ехографії можна оцінити можливість проведення ИДМ і ризик втрати плоду після цього виду обстеження.

Наш досвід роботи в пренатальної діагностики свідчить про те, що інформація, отримана від генетиків, в переважній більшості випадків сприймається батьками як абсолютне показання до ИДМ. Пацієнтки з народженням в анамнезі дитини з ХА або з наявністю сімейної збалансованої хромосомної перебудови психологічно налаштовані на обстеження, тому контакт з лікарем, який проводить інвазивне втручання, як правило, встановлюється швидко і без праці. Незважаючи на очевидність показань до проведення ИДМ в цих випадках неодмінною частиною бесіди з такою вагітної має стати обговорення можливих ускладнень інвазивної процедури.

У структурі показань до пренатальному каріотипування обтяжений акушерський анамнез іносітельствосемейной хромосомної перебудови займають невелику частину в зв`язку з невисокою частотою зустрічальності цих факторів ризику. Наприклад, за даними РМЦІ, проведеного в 2000 р, ИДМ в зв`язку з сімейної хромосомної перебудовою склали всього 1,8%. Більш часте (7,8%) обстеження з приводу анамнезу, обтяженого ХА, легко пояснюється бажанням родітелейізбежать повторення народження хворої дитини при черговій вагітності. За багаторічними даними нашого центру, пренатальне каріотипування у зв`язку з обтяженим анамнезом займає 5-7%, а в зв`язку з сімейної хромосомної перебудовою - 1,5-2% в структурі показань до ІДМ.

При наявності обтяженого анамнезу какізолірованного показання до пренатальному каріотипування частота виявлення грубих ХА у плода в цих групах в цілому невелика. Поданим I РМЦІ, вона склала в середньому 3% як при обтяженому анамнезі, так і при сімейної хромосомної перебудови. У дослідженні 2000 року ці показники склали, відповідно, 2% і 3,5%. За даними окремих центрів, частота виявлення грубих ХА при обтяженому анамнезі варіювала від 0 до 16,5%, при сімейної транслокації - від 0 до 8,3%. Як і в разі пренатального каріотипування за віком, таку різницю показників можна пояснити тим, що деякі дослідники не враховують у цих пацієнток наявність інших факторів ризику. За даними нашого центру, в цій групі близько 10% припадає на поєднані свідчення, що включають обтяжений анамнез або сімейну хромосомну перебудову і будь-якої іншої фактор ризику. Виявлення грубих ХА у таких пацієнток істотно вище, ніж при наявності одного фактора ризику.

Таким чином, показання до обстеження із застосуванням ИДМ, пов`язані з анамнезом, прогностично неоднозначні. Найбільш часто патологія, яка потребує вирішення питання про переривання вагітності за медичними показаннями, виявляється при поєднанні обтяженого анамнезу і змін, діагностованих при ультразвуковому дослідженні. Отже, навіть при наявності обтяженого анамнезу або сімейного збалансованого зміни хромосом остаточне формування показань до пренатальному каріотипування може бути проведено тільки після ретельного ультразвукового дослідження в терміни, оптимальні для виявлення ехографічних маркерів ХА.

- Повернутися в зміст розділу "Акушерство."

---

Зміст теми "Інвазивна діагностика вад розвитку плоду.":
1. Дослідження черевної порожнини, нирок плода при УЗД вагітної.
2. Дослідження плаценти, пуповини і навколоплідних вод при УЗД вагітної.
3. Проблеми обліку плода та новонародженого з вродженою патологією.
4. Інвазивні методи дослідження в діагностиці вад розвитку плоду.
5. Види інвазивних методів в пренатальної діагностики вад розвитку.
6. Безпека інвазивних методів діагностики вад розвитку плоду.
7. Показання до інвазивних методів дослідження плода.
8. Вік як показання до пренатальному каріотипування.
9. Консультування вагітних старшої вікової групи в пренатальному періоді.
10. Дослідження хребта, легень, серця плоду при УЗД вагітної.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!