Синдром гудпасчера

Синдром Гудпасчера - імуно-запальне ураження капілярів нирок і легень, що протікає з розвитком гломерулонефриту і геморагічного пневмоніту. Вперше ознаки даної патології були описані в 1919 р американським патофізіологом Е.У. Гудпасчера, за що хвороба і була названа його ім`ям. У ревматології синдром Гудпасчера відноситься до системних васкулітів і нерідко позначається як "геморагічний легенево-нирковий синдром", "геморагічна пневмонія з гломерулонефритом", "ідіопатичний гемосидероз легких з нефритом". Частота розвитку синдрому Гудпасчера становить 1 випадок на 1 млн. Населення. Відзначається два вікових піки захворюваності - в 20-30 років і 50-60 років-хворіють переважно чоловіки. При відсутності лікування синдрому Гудпасчера летальність серед пацієнтів досягає 75-90%.

Причини синдрому Гудпасчера

Етіологічні механізми захворювання достовірно не визначені. Клінічні спостереження вказують на зв`язок розвитку синдрому Гудпасчера з перенесеною вірусною інфекцією (грипом, вірусним гепатитом А і ін.), прийомом лікарських препаратів (карбімазола, пеницилламина), виробничою шкодою (вдиханням парів органічних розчинників, лаків, бензину), переохолодженням, курінням. Відзначено генетична схильність до цього синдрому у осіб-носіїв HLA-DRwl5, HLA-DR4 і HLA-DRB1 алелей. Описані сімейні випадки синдрому Гудпасчера.

Під впливом того або іншого етіологічного фактора, в результаті зміни толерантності імунної системи, в організмі починається вироблення аутоантитіл до базальних мембран легеневих альвеол і ниркових клубочків. Передбачається, що в ролі аутоантигена виступає структурний компонент а-3 ланцюга колагену IV типу, присутній в базальних мембранах легеневих і ниркових капілярів. Сформовані антитіла (GВМ-антитіла) в присутності С3-комплементу зв`язуються з антігенамі- утворилися імунні комплекси відкладаються уздовж базальних мембран, індукуючи імуно-запальне ураження ниркових клубочків (гломерулонефрит) і альвеол (альвеоліт). У розвитку аутоімунного запалення велика роль належить активації клітинних елементів (Т-лімфоцитів, ендотеліоцитів, моноцитів, альвеолярнихмакрофагів, поліморфноядерних лейкоцитів), цитокінів (інсуліноподібного, тромбоцитарного чинників зростання, факторів некрозу пухлини, інтерлейкіну-1), вільних радикалів, протеолітичних ферментів та інших факторів, що ушкоджують ниркову і легеневу тканину.

Патоморфологическими субстратами синдрому Гудпасчера служать геморагічний некротизуючий альвеоліт і нефрозонефрит. Під час гістологічного дослідження ниркової тканини виявляється проліферативно-мембранозний, проліферативний або некротизуючий гломерулонефрит, склероз клубочків і фіброз ниркової паренхіми. Морфологічне дослідження легеневої тканини виявляє капілярів міжальвеолярних перегородок, легеневі інфільтрати, гемосидероз, пневмосклероз.

Симптоми синдрому Гудпасчера

Виділяють три варіанти клінічного перебігу синдрому Гудпасчера: злоякісний, помірний і повільний. Для злоякісного перебігу характерні рецидивирующая геморагічна пневмонія і стрімко прогресуючий гломерулонефрит. При другому типі легенево-нирковий синдром розвивається повільніше і вираженийпомірно. При третьому варіанті синдрому Гудпасчера переважають явища гломерулонефриту і ХНН- легеневі прояви розвиваються пізно.

Злоякісний варіант синдрому Гудпасчера дебютує легеневою кровотечею і гострою нирковою недостатністю, які вимагають проведення інтенсивної терапії (усунення водно-електролітних порушень, відшкодування крововтрати, інгаляцій кисню, ШВЛ, гемодіалізу або перитонеального діалізу). В інших випадках захворювання може починатися з загальних симптомів: субфебрилитета, нездужання, схуднення. Іноді появі скарг передує перенесена ГРВІ. З специфічних симптомів зазвичай першими розвиваються ознаки ураження легень - кашель, прогресуюча задишка, ціаноз, біль у грудній клітці, рецидивирующее кровохаркання або легенева кровотеча. Ураження легень при синдромі Гудпасчера нерідко ускладнюється серцевою астмою і набряком легенів.

Незабаром до легеневих проявів додається ниркова симптоматика: гематурія, олігурія, периферичні набряки, артеріальна гіпертензія. У 10-15% пацієнтів синдром Гудпасчера маніфестує з клінічних ознак гломерулонефриту. У багатьох випадках перебіг захворювання супроводжується міалгія, артралгиями, геморрагиями шкіри і слизових оболонок, інтраретінальних крововиливами, перикардитами.

Діагностика синдрому Гудпасчера

При огляді пацієнтів з синдромом Гудпасчера звертає на себе увагу блідість шкірних покривів, пастозність або набряки обличчя. У легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи, кількість яких збільшується в момент кровохаркання і після нього. В загальному аналізі крові виявляється гіпохромна анемія, анізоцитоз, кількості, лейкоцитоз, різке збільшення ШОЕ. Для загального аналізу сечі характерна протеїнурія, циліндрурія, ерітроцітурія- проба за Зимницьким виявляє ізогіпостенурія. В біохімічному аналізі крові визначається наростання рівня креатиніну, сечовини, серомукоіда- зниження концентрації заліза. Для синдрому Гудпасчера типово виявлення великої кількості еритроцитів, сидерофагів і гемосидерину в загальному аналізі мокротиння.

Найбільш чутливим і специфічним методом діагностики синдрому Гудпасчера служить визначення антитіл до базальної мембрани клубочків (Anti-GBM) за допомогою ІФА або РІА. На рентгенограмах легких виявляються множинні вогнищеві тіні. Морфологічне підтвердження синдрому Гудпасчера грунтується на даних біопсії легенів і нирок. Допоміжне значення мають результати інструментальної діагностики: спірометрії, УЗД нирок, ЕКГ, ЕхоКГ.

В рамках проведення діагностичних заходів необхідно виключити рак легенів, туберкульоз, бронхоектази, ідіопатичний гемосидероз легенів, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, геморагічний васкуліт, синдром Черджа-Стросс, гранулематоз Вегенера, мікроскопічний поліангіїт, кріоглобулінемія. Діагностика та лікування синдрому Гудпасчера повинні проводитися спільними зусиллями фахівців - ревматологів, пульмонологів, нефрологів.

Лікування і прогноз синдрому Гудпасчера

У гострому періоді синдрому Гудпасчера показано призначення пульс-терапії метилпреднізолоном або комбінованої пульс-терапії (метилпреднізолон + циклофосфан) з подальшим переведенням на підтримуючу терапію після досягнення клініко-лабораторної та рентгенологічної ремісії. З метою елімінації циркулюючих імунних комплексів проводиться плазмаферез. Симптоматична терапія синдрому Гудпасчера включає переливання еритроцитарної маси та плазми крові, призначення препаратів заліза. При розвитку термінальної ниркової недостатності застосовуються сеанси гемодіалізу. Можливо виконання нефректомії з подальшою трансплантацією нирки, проте це не виключає рецидиву некротизирующего гломерулонефриту в трансплантаті.

Перебіг синдрому Гудпасчера неухильно прогрессірующее- прогноз - мало обнадійливий. Загибель пацієнтів відбувається, як правило, внаслідок профузний легеневих кровотеч, тяжкою нирковою або дихальної недостатності. При злоякісному варіанті летальний результат наступає в лічені тижні-в інших випадках середня тривалість життя коливається від декількох місяців до 1-3 років. У літературі описані поодинокі спонтанні ремісії синдрому Гудпасчера.