Мієлодиспластичний синдром

Мієлодиспластичний синдром - група захворювань і станів з порушеннями миелоидного кровотворення і високим ризиком розвитку гострого лейкозу. Імовірність розвитку збільшується з віком, в 80% випадків даний синдром діагностується у людей старше 60 років. Чоловіки страждають дещо частіше жінок. У дітей мієлодиспластичний синдром практично не зустрічається. В останні десятиліття гематологи відзначають збільшення захворюваності серед осіб працездатного віку. Передбачається, що причиною "омолодження" хвороби могло стати істотне погіршення екологічної обстановки.

До недавнього часу лікування мієлодиспластичного синдрому було тільки симптоматичним. Сьогодні фахівці розробляють нові методи терапії, проте ефективне лікування цієї групи хвороб все ще залишається однією з найскладніших проблем сучасної гематології. Поки прогноз при мієлодиспластичний синдром, в основному, залежить від особливостей перебігу хвороби, наявності або відсутності ускладнень. Лікування здійснюють фахівці в сфері онкології та гематології.

Причини і класифікація мієлодиспластичного синдрому

З урахуванням причин розвитку розрізняють два типи мієлодиспластичного синдрому: первинний (ідіопатичний) і вторинний. Ідіопатичний варіант виявляється в 80-90% випадків, діагностується переважно у пацієнтів старше 60 років. Причини виникнення встановити не вдається. У числі факторів ризику первинного мієлодиспластичного синдрому - куріння, підвищений рівень радіації при виконанні професійних обов`язків або проживанні в несприятливій екологічній зоні, частий контакт з бензином, пестицидами і органічними розчинників, деякі спадкові та вроджені захворювання (нейрофіброматоз, анемія Фанконі, синдром Дауна).

Вторинний варіант мієлодиспластичного синдрому спостерігається в 10-20% випадків, може виникати в будь-якому віці. Причиною розвитку стає хіміотерапія або радіотерапія з приводу якогось онкологічного захворювання. У число лікарських засобів з доведеною здатністю викликати мієлодиспластичний синдром включають циклофосфан, подофіллотоксіна (конділін, етопозид), антрацикліни (доксорубіцин) і інгібітори топоізомерази (іринотекан, топотекан, камптотецин). Вторинний варіант відрізняється більш високою резистентністю до лікування, більш високим ризиком розвитку гострого лейкозу і більш несприятливим прогнозом.

У сучасній редакції класифікації ВООЗ розрізняють наступні типи мієлодиспластичного синдрому:

• рефрактерная анемія. Зберігається понад півроку. В аналізі крові бласти відсутні або поодинокі. В кістковому мозку дисплазія еритроїдного паростка.
• Рефрактерная анемія з кільцевими сидеробластами. Зберігається понад півроку. В аналізі крові бласти відсутні. В кістковому мозку дисплазія еритроїдного паростка.
• Рефрактерная цитопения з многолинейной дисплазією. В аналізі крові тільця Ауера відсутні, бласти відсутні або поодинокі, виявляються панцитопенія і збільшення кількості моноцитів. В кістковому мозку диспластические зміни менш 10% клітин в 1 мієлоїдній клітинної лінії, бластів менше 5%, тілець Ауера немає.
• Рефрактерная анемія з надлишком бластів-1. В аналізі крові тільця Ауера відсутні, бластів більше 5%, цитопения і збільшення кількості моноцитів. В кістковому мозку дисплазія однієї або декількох клітинних ліній, бластів 5-9%, тілець Ауера немає.
• Рефрактерная анемія з надлишком бластів-2. В аналізі крові збільшення кількості моноцитів, цитопения, бластів 5-19%, можуть виявлятися тільця Ауера. В кістковому мозку дисплазія однієї або декількох клітинних ліній, бластів 10-19%, виявляються тільця Ауера.
• Некласифікований мієлодиспластичний синдром. В аналізі крові цитопения, бласти відсутні або поодинокі, тільця Ауера відсутні. В кістковому мозку дисплазія одного мегакариоцитарного або гранулоцитарного паростка, бластів більше 5%, тільця Ауера відсутні.
• Мієлодиспластичний синдром, асоційований з ізольованою делецией 5q. В аналізі крові анемія, бластів більше 5%, можливий тромбоцитоз. В кістковому мозку більше 5% бластів, тільця Ауера відсутні, ізольована делеция 5q.

Симптоми мієлодиспластичного синдрому

Клінічна симптоматика визначається ступенем порушень мієлопоез. При м`яко протікають розладах можливе тривале безсимптомне або стертий перебіг. Через слабку вираженості клінічних проявів деякі хворі не звертаються до лікарів, і мієлодиспластичний синдром виявляється під час проведення чергового медичного огляду. При переважанні анемії спостерігаються слабкість, задишка, погана переносимість фізичних навантажень, блідість шкірних покривів, запаморочення і запаморочення.

При мієлодиспластичний синдром з тромбоцитопенією виникає підвищена кровоточивість, відзначаються ясенні і носові кровотечі, на шкірі з`являються петехії. Можливі підшкірні крововиливи і меноррагии. Мієлодиспластичний синдром з вираженими нейтропенією і агранулоцитозом проявляється частими застудами, стоматитом, синуситом або стрептодермією. У важких випадках можливий розвиток пневмонії або сепсису. Інфекційні захворювання нерідко викликаються грибками, вірусами або умовно-патогенними мікробами. У кожного п`ятого пацієнта з мієлодиспластичним синдромом виявляється збільшення лімфовузлів, селезінки і печінки.

Діагностика мієлодиспластичного синдрому

Діагноз виставляється з урахуванням даних лабораторних досліджень: аналізу периферичної крові, біопсії кісткового мозку з наступним цитологічним дослідженням, цитохімічних і цитогенетичних тестів. В аналізі периферичної крові хворих мієлодиспластичним синдромом зазвичай виявляється панцитопенія, рідше виявляється дво-або одноростковою цитопения. У 90% пацієнтів спостерігається нормоцитарна або макроцитарная анемія, у 60% - нейтропенія і лейкопенія. У більшості хворих мієлодиспластичним синдромом відзначається тромбоцитопенія.

При дослідженні кісткового мозку кількість клітин зазвичай нормальне або підвищене. Вже на ранніх стадіях виявляються ознаки дізерітропоеза. Кількість бластів залежить від форми мієлодиспластичного синдрому, може бути нормальним або збільшеним. В подальшому спостерігаються дісгранулоцітопоез і дісмегакаріоцітопоез. У деяких хворих ознаки дисплазії кісткового мозку виражені дуже слабо. В процесі цитогенетичного дослідження у хворих виявляються хромосомні порушення. Диференціальний діагноз мієлодиспластичного синдрому проводять з В 12-дефіцитної анемією, фолієвої-дефіцитної анемією, апластичну анемію, гострим мієлолейкоз і іншими гострими лейкозами.

Лікування та прогноз при мієлодиспластичний синдром

Тактика лікування визначається виразністю клінічної симптоматики та лабораторних змін. При відсутності явних ознак анемії, геморагічного синдрому і інфекційних ускладнень здійснюється спостереження. При мієлодиспластичний синдром з вираженою анемією, тромбоцитопенією та нейтропенією, а також при високому ризику виникнення гострого лейкозу призначають супровідну терапію, хіміотерапію і імуносупресивну терапію. При необхідності здійснюють пересадку кісткового мозку.

Супровідна терапія є найпоширенішим методом лікування мієлодиспластичного синдрому. Передбачає внутрішньовенні інфузії компонентів крові. При тривалому застосуванні може провокувати підвищення рівня заліза, що несе за собою порушення діяльності життєво важливих органів, тому переливання гемокомпонентов виробляють при одночасному прийомі хелатора (лікарських засобів, що зв`язують залізо і сприяють його виведенню).

Імуносупресори ефективні при лікуванні мієлодиспластичного синдрому з відсутністю хромосомних аномалій, наявністю гена HLA-DR15 і гіпоклеточном кістковому мозку. Хіміотерапію застосовують при неможливості трансплантації кісткового мозку. Високі дози препаратів використовують при трансформації мієлодиспластичного синдрому в гострий лейкоз, а також при рефрактерних анеміях з надлишком бластів при нормоклеточном і гіперклеточном кістковому мозку, низькі - при неможливості пересадки кісткового мозку. Поряд з перерахованими коштами пацієнтам призначають гіпометілірующіе кошти (азацетідін). Найбільш надійним способом досягнення повноцінної тривалої ремісії є трансплантація кісткового мозку.

Прогноз залежить від типу мієлодиспластичного синдрому, кількості хромосомних аномалій, необхідності в регулярних переливань компонентів крові, вираженості клінічних проявів і наявності ускладнень. Розрізняють 5 груп ризику. Середня виживаність хворих мієлодиспластичним синдромом, що входять в групу з найнижчим рівнем ризику, становить понад 11 років-з найвищим - близько 8 місяців. Імовірність відторгнення кісткового мозку після трансплантації - близько 10%.