Синдром барретта

Синдром Барретта, також відомий під назвою стравохід Барретта - важке захворювання, що виникає внаслідок тривалого регулярного впливу кислого шлункового соку на проксимальні відділи стравоходу при ГЕРХ. Основна небезпека даної патології пов`язана з частим розвитком аденокарциноми стравоходу на тлі метаплазії езофагеального епітелію. Вперше метапластический епітелій стравоходу був описаний Барретом ще в 1950 році, проте розглядався автором як варіант норми (зміщення шлунка в грудну порожнину при вродженому вкороченні стравоходу). Сім років досліджень в гастроентерології знадобилися Барретту для встановлення того факту, що метаплазірованном епітелій, що містить келихоподібних клітини, є патологічним передракових станом.

На сьогоднішній день відомо, що стравохід Барретта розвивається, за різними даними, у 1-80% пацієнтів з ГЕРХ, причому захворюваність має пряму залежність від віку і тривалості рефлюксна анамнезу. Найчастіше захворювання виникає у віці від 45 до 65 років, чоловіки хворіють в два-п`ять разів частіше жінок-при малігнізації стравоходу Барретта співвідношення чоловіків і жінок 9: 1.

Причини синдрому Барретта

Головним етіологічним фактором синдрому Барретта є ГЕРБ. При цьому захворюванні відбувається постійний закид кислого шлункового вмісту в нижні відділи стравоходу, що в результаті призводить до пошкодження езофагеального епітелію і його метаплазії. При цьому в стравоході можуть виявляти кишкові, фундального і кардіальні залози. Найбільш ймовірно переродження клітин слизової оболонки у пацієнтів з релаксацією кардіального сфінктера, підвищеною кислотністю шлункового соку, пригніченням секреції фактора росту епідермісу, збоями проліферації епітелію. Рак стравоходу у пацієнтів з синдромом Барретта зустрічається практично в 100 разів частіше, ніж у загальній популяції. Субстратом для утворення ракових клітин є метаплазія епітелію високого ступеня - для її формування потрібно близько чотирьох років, а для переродження метаплазірованном клітин в ракові зазвичай досить 6-20 місяців.

Найчастіше до виникнення стравоходу Барретта у пацієнтів з ГЕРХ призводить погіршення умов проживання, куріння і вживання алкоголю в будь-яких кількостях, прийом деяких медикаментів на тлі рефлюкс-езофагіту. До факторів ризику відносять чоловіча стать, рефлюксна анамнез більше 5 років, вік старше 50 років, неодноразові рецидиви рефлюкс-езофагіту протягом року. При попаданні в стравохід панкреатичних ферментів і жовчі захворювання протікає важче, а метаплазия прогресує швидше. На початкових етапах синдрому Барретта міграція циліндричного шлунковогоепітелію в стравохід є захисною реакцією, т. К. Така слизова менше схильна до агресивного впливу кислого середовища.

У нормі циліндричний епітелій може мігрувати за межі Z-лінії (межа між стравоходом і шлунком) в рамках 2 см, а ось виявлення метаплазії проксимальніше 2,5 см від кардіального сфінктера після декількох біопсій дозволяє констатувати наявність у пацієнта синдрому Барретта.

Симптоми стравоходу Барретта

Складність діагностики синдрому Барретта полягає в тому, що його клінічні ознаки повністю обумовлені гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, а виявити захворювання можливо тільки після біопсії епітелію. Найбільш частою скаргою (її пред`являють три чверті пацієнтів) є печія, що виникає через тривалого впливу кислого середовища шлунка на слизову оболонку стравоходу. Печія частіше турбує після їжі, фізичних навантажень, нахилів тулуба. Схожий патогенез має і виникнення відрижки кислотою, жовчю або повітрям. Регургітація харчових мас зі шлунка в ротову порожнину розвивається через вираженої релаксації кардіального сфінктера, який не здатний більше утримувати вміст в порожнині шлунка.

Набагато рідше хворого може турбувати дисфагія: зазвичай вона розвивається при вираженій метаплазії, а її посилення, що супроводжується блювотою і кровотечами, може вказувати на наявність аденокарциноми стравоходу. Синдром Барретта часто пов`язаний з явищами ерозивного езофагіту, якому супроводжують хронічні кровотечі, анемія, схуднення. Крім того, такі симптоми, як дисфагія, кровотечі, анемія і кахексія зазвичай вказують на рак стравоходу.

Діагностика синдрому Барретта

При появі перших ознак ГЕРХ необхідно звернутися до гастроентеролога. Золотим стандартом діагностики рефлюкс-езофагіту є езофагогастроскопія з ендоскопічної біопсією вогнищ зміненого епітелію. Під час езофагоскопії метаплазірованном ділянки слизової оболонки візуалізуються у вигляді язиків гіперемії, що поширюються від Z-лінії в проксимальному напрямку більш ніж на 2,5 сантиметра. Для точної діагностики необхідно здійснити біопсію з чотирьох патологічних ділянок, провести хромоскопія стравоходу і шлунка. Для диференціації патології і виявлення ускладнень також виконують рентгенографію стравоходу, гастрокардіомоніторінг, імпедансометрія ШКТ, езофагеальна манометр, внутріпіщеводную рН-метрію. Аналіз калу на приховану кров дозволяє виявити внутрішня кровотеча з верхніх відділів травної трубки.

Морфологічне дослідження біоптатів при синдромі Барретта зазвичай виявляє елементи шлунковогоепітелію в слизовій оболонці стравоходу (циліндричні епітеліальні клітини, фундального, кардіальні та кишкові залози). З огляду на спадкову схильність до синдрому Барретта і аденокарцинома стравоходу, рекомендується дослідження рівня маркерів дисплазії стравоходу в крові.

Відсутність ознак метаплазії епітелію в біоптатах не дозволяє виключити синдром Барретта у пацієнта. Досить часто біопсія уражених ділянок слизової оболонки утруднена посиленою перистальтикою стравоходу, рефлюксом шлункового вмісту, дрібновогнищевим і розсіяним розташуванням патологічних зон. Таким пацієнтам рекомендують проводити динамічні консультації ендоскопіст з повторними біопсії стравоходу.

Лікування синдрому Барретта

На сьогоднішній день оптимальні методи лікування синдрому Барретта, що дозволяють добитися повного регресу клінічних проявів і гістологічних змін, знаходяться в стадії розробки.

Терапевтична тактика при синдромі Барретта залежить від стадії захворювання і вираженості симптомів. При легкої і помірної метаплазії епітелію лікування полягає в ліквідації клінічних проявів рефлюксу, відновленні нормального епітеліального покриву стравоходу, попередженні злоякісного переродження.

Для лікування ГЕРБ використовують немедикаментозні засоби і лікарські препарати. До немедикаментозних методів впливу відносять нормалізацію режиму дня і харчування, лікування ожиріння, сон в напівсидячому положенні, відмова від шкідливих звичок, тугих ременів, надлишкових фізичних навантажень.

Медикаментозна терапія включає антисекреторні препарати (блокатори протонної помпи, при їх непереносимості - блокатори Н2-гістамінових рецепторів) - антаціди- прокинетики (метоклопрамід, домперидон). Найбільший ефект медикаментозного лікування досягається при комбінації трьох цих груп препаратів. Якщо відзначається закид жовчі в стравохід, призначають урсодезоксихолеву кислоту. При наявності скарг на відчуття розпирання і переповнення шлунка після їжі застосовуються ферментні препарати, що не містять в своєму складі жовчні кислоти.

Дослідження в області гастроентерології показують, що у пацієнтів, які тривалий час отримували антисекреторні та антацидні препарати до виявлення даного захворювання, сегмент стравоходу Барретта значно коротше, а рівень метаплазії достовірно нижче, ніж у хворих, що не використовували зазначені медикаменти.

Показаннями до оперативного лікування синдрому Барретта вважають стриктури стравоходу, високий ступінь метаплазії, резистентну до терапії виразку стравоходу, кровотечі із стравоходу, високий ризик малігнізації. Для руйнування метаплазированного епітелію застосовуються ендоскопічні методики: фотодинамічна, лазерна, плазмова аргону терапія-електрокоагуляція і кріодеструкція- ендоскопічна резекція слизової оболонки стравоходу.

Прогноз і профілактика синдрому Барретта

Прогноз при виявленні синдрому Барретта несприятливий. У пацієнтів з довгим сегментом метаплазированного стравоходу езофагеальний рак діагностується в 0,5-1% випадків, при короткому сегменті метаплазії частота малігнізації значно нижче. При короткому сегменті синдрому Барретта і низького ступеня метаплазії можливий повний регрес ендоскопічної картини на тлі консервативного лікування у 8% пацієнтів. Проведення антірефлюксной операції призводить до одужання приблизно у 4% хворих.

Попередити розвиток синдрому Барретта можливо тільки шляхом своєчасної діагностики та лікування ГЕРХ. Специфічна профілактика стравоходу Барретта не розроблена. Пацієнти з синдромом Барретта, навіть після ефективного консервативного і хірургічного лікування, вимагають щорічного ендоскопічного обстеження з біопсією епітелію.