Парапроктит

парапроктит - захворювання, що характеризується запаленням і нагноєнням оточують пряму кишку тканин в результаті проникнення бактеріальної інфекції з просвіту прямої кишки через анальні залози дна морганіевих крипт в глибокі шари параректальной області.

Парапроктит поділяють на гострий (вперше виявлений) і хронічний (довгостроково існуючий, рецидивний). Хронічний парапроктит є результатом недостатнього або неправильного лікування гострого парапроктиту.

Збудником інфекції в разі парапроктита найчастіше є змішана флора: стафілококи і стрептококи, кишкова паличка. У деяких випадках може відзначатися специфічна інфекція: клостридії, актиномікоз, туберкульоз.

Специфічний парапроктит зустрічається не частіше, ніж у 1-2% хворих.

Хронічний парапроктит зазвичай охоплює морганіевих крипту, простір між внутрішнім і зовнішнім сфінктерами і околопрямокішечную клітковину. Результатом довгостроково існуючого хронічного парапроктиту такого масштабу може бути параректальні свищі прямої кишки (Патологічні канали, що з`єднують пряму кишку з шкірою або прилеглими порожніми органами). Виявлення параректальної свища говорить про що мав місце гострому парапроктиті.

Класифікація гострого парапроктиту

Гострий парапроктит в залежності від локалізації та поширеності процесу підрозділяється на підшкірний парапроктит (параректальної абсцес), Інтрасфінктерние, ішіоректальние і пельвіоректальние парапроктіти.

Підшкірний парапроктит характеризується гнійним розплавленням підшкірної клітковини в періанальної області. Цей вид парапроктита найбільш легко піддається лікуванню і має найсприятливіший прогноз.

При Інтрасфінктерние парапроктите запалення зачіпає тканини анального сфінктера, при ішіоректальние парапроктите гнійний процес локалізується в клубово-ректальної ямці.

Запалення при пельвіоректальном парапроктите розвивається всередині малого тазу.

Фактори ризику розвитку парапроктиту

Розвитку парапроктита сприяє зниження імунних властивостей організму, загальне виснаження, хронічні захворювання органів і систем, гостра або хронічна інфекція травного тракту, специфічні інфекційні захворювання, розлади стільця (запори або проноси), Проктологічні патології (проктит, геморой, анальна тріщина, криптит, папиллит).

Симптоми гострого парапроктиту

Гострий парапроктит проявляється характерними для місцевого гнійного запалення симптомами, болем, гіперемією, гіпертермією і набряком тканин, гноетечением.

На відміну від неспецифічної аеробного флори, анаеробні мікроорганізми сприяють не розплавляються, а некротической деструкції тканин. Переважання гнильне анаеробної флори сприяє розвитку гнильного парапроктиту, який характеризується масштабним поразкою, високою швидкістю деструкції тканин і вираженою інтоксикацією. При неклострідіальной анаеробному парапроктиті найчастіше в патологічний гнійний процес втягуються м`язи і фасциальні структури.

Симптоми хронічного парапроктиту

Хронічний парапроктит є результатом недолікованого гострого парапроктиту, тому симптоматика його найчастіше повторює таку гострого парапроктиту, проте їх вираженість зазвичай менше. При хронічному парапроктиті найчастіше розвивається параректальної свищ, який проявляється виділеннями в область промежини сукровиця або гною. Постійні виділення сприяють подразнення шкіри промежини і виникненню свербіння.

Добре дренується (має вільний вихід для гною) параректальної свищ зазвичай не турбує пацієнта болем або дискомфортом. Больовий симптом характерний для неповного внутрішнього свища. При цьому біль посилюється під час дефекації і стихає після неї (це пов`язано з поліпшенням дренування свища в момент розтягування анального клапана).

Клінічні ознаки параректальної свища проявляються хвилеподібно, стихаючи і знову загострюючись. Це пов`язано з періодичною закупоркою свищуватого просвіту, формуванням гнійного абсцесу, після розтину якого настає полегшення. Самостійно свищ не загоюється, гнійні процеси в ньому тривають. Якщо в гнійному виділеннях з`явилися домішки крові, необхідно провести дослідження на предмет злоякісного утворення.

Діагностика гострого парапроктиту

Для попередньої діагностики проктолога достатньо даних опитування, огляду і фізикального обстеження. Характерні клінічні ознаки: лихоманка, місцева хворобливість, симптоми гнійного запалення. Зважаючи на велику хворобливості процедур, пальцеве дослідження заднього проходу і методи інструментальної діагностики проктологічних захворювання (аноскопія, ректороманоскопія) не виробляються. При дослідженні крові відзначаються ознаки гнійного запалення: лейкоцитоз з нейтрофилезом, підвищення ШОЕ.

Диференціальна діагностика гострого парапроктиту

Гострий парапроктит в основному доводиться диференціювати від нагноившейся тератоми околопрямокишечной клітковини, пухлин прямої кишки і оточуючих її тканин, абсцесу дугласова простору. Необхідність виробляти додаткові дослідження для диференціювання парапроктита від інших захворювань зазвичай виникає у разі високого розташування гнійника (в малому тазу або клубово-ректальної ямці).

Діагностика хронічного парапроктиту

Хронічний парапроктит діагностують, оглядаючи промежину, задній прохід, виробляючи пальцеве дослідження анального каналу. При виявленні свища виробляють зондування його ходу. Як інструментальної діагностики застосовується ректороманоскопия, аноскопія, фістулографія - якщо свищ розташований високо, є рясні виділення і відбувається балотування (коливання) зонда в каналі. Застосовується також ультрасонографія.

Диференціальна діагностика хронічного парапроктиту

Сформувався параректальної свищ необхідно диференціювати від кісти околопрямокишечной клітковини, остеомієліту термінальних відділів хребта, туберкульозного свища, епітеліального куприкового ходу і свищів у пацієнтів з хворобою Крона. Для диференціального діагнозу значимі дані анамнезу, лабораторні дослідження, рентгенографія малого тазу.

Ускладнення гострого парапроктиту

Найбільш небезпечним ускладненням гострого парапроктиту є проникнення гнійного процесу в заповнені клітковиною простору малого таза, а також гнійне розплавлення всіх верств кишкової стінки вище аноректальної лінії. Пристрій виходить калових мас в параректальної клітковину, вражаючи сусідні органи і погрожуючи виходом інфекції в кров`яне русло (розвитком сепсису).

Анатомічна близькість тазової очеревини уможливлює поширення інфекції з розвитком перитоніту. Сусідство тазової клітковини з заочеревинної дозволяє прорватися гною в заочеревинного простору.

Таке поширення гнійного процесу характерно для літніх і ослаблених осіб при пізньому зверненні до лікаря.

Крім іншого, парапроктит може ускладнитися проривом абсцесу в пряму кишку, піхву, на шкіру промежини. Зазвичай після спонтанного розтину гнійника без здійснення заходів щодо дренированию формується свищевой хід. Якщо свищ не сформувався, але вогнище інфекції зберігся, то з часом відбувається рецидив - формування нового гнійника.

Ускладнення хронічного парапроктиту

Тривале існування свища прямої кишки, тим більше має складну структуру каналу (ділянки інфільтрації, гнійні порожнини), сприяє значному погіршенню загального стану хворого. Хронічний перебіг гнійного процесу веде до рубцевих змін, деформації області анального каналу, прямої кишки.

Деформація призводить до тонической недостатності анального сфінктера, неповного змикання анального проходу, підтікання кишкового вмісту.

Іншим частим ускладненням хронічного парапроктиту є патологічне рубцювання (пектеноз) стінок анального каналу і зниження їх еластичності, що призводить до порушень спорожнення кишечника.

Тривало існуючий свищ (більше 5 років) може озлокачествляться.

лікування парапроктиту

Парапроктит вимагає хірургічного лікування. Відразу після встановлення діагнозу гострого парапроктиту необхідно провести операцію по розкриттю і дренування гнійного вогнища.

Оскільки розслаблення м`язів і якісне знеболювання є важливими факторами, необхідна повна анестезія операційної зони. Операцію проводять в даний час під перидуральной або сакральної анестезією, в деяких випадках (при ураженні черевної порожнини) дають загальний наркоз. Місцеву анестезію при розтині параректальних абсцесів не виробляють.

Під час операції знаходять і розкривають скупчення гною, відкачують вміст, після чого знаходять крипту, що є джерелом інфекції, і січуть її разом з гнійним ходом. Після повного видалення вогнища інфекції і якісного дренування порожнини абсцесу можна розраховувати на одужання.

Найбільш складним завданням є розкриття гнійника, розташованого в порожнині малого тазу.

При хронічному парапроктиті сформувався свищ необхідно сікти. Однак оперування з приводу видалення свища в період активного гнійного запалення неможливо. Спочатку роблять розтин наявних абсцесів, проводять ретельне дренування, тільки після цього можна видаляти свищ.

У разі наявних в каналі інфільтрованих областей, в якості передопераційної підготовки призначають курс протизапальної та антибактеріальної терапії, нерідко поєднується з методами фізіотерапевтичного впливу.

Оперативне втручання для видалення норицевого ходу бажано провести якомога швидше, оскільки рецидив запалення і нагноєння може статися досить швидко.

У деяких випадках (старечий вік, ослаблений організм, важкі декомпенсовані захворювання органів і систем) операція стає неможливою. Однак в таких випадках бажано консервативними методами зробити лікування патологій, поліпшити стан пацієнта і тоді зробити операцію.

У деяких випадках, коли при тривалій ремісії відбувається змикання Свищева ходів, операцію відкладають, оскільки стає проблематично чітке визначення підлягає видаленню каналу. Оперувати доцільно, коли є добре візуалізується орієнтир - відкритий свищевой хід.

Прогноз при парапроктиті

Після своєчасного повного хірургічного лікування гострого парапроктиту (з видаленням ураженої крипти і гнійного ходу в пряму кишку) настає одужання.

При відсутності лікування або недостатньому дренуванні, невидаленого джерела інфікування, відбувається хронизация парапроктита і формування норицевого ходу.

Висічення свищів, розташованих в нижніх частинах околокішечной простору, як правило, також веде до повного одужання. Більш високо розташовані свищі найчастіше можуть бути видалені без ускладнень, але іноді тривало існуючі Свищева ходи сприяють поширенню уповільненого гнійного запалення в важкодоступні анатомічні утворення малого тазу, що веде до неповного видалення інфекції і подальшим рецидивам.

Великий тривалий гнійний процес може спровокувати рубцеві зміни в стінках анального каналу, сфінктерах, а також спайкові процеси в малому тазу.