Свищ прямої кишки: симптоми і лікування

Свищ прямої кишки - основні симптоми:

Свищ прямої кишки переважно є результатом гострої або хронічної форми перебігу парапроктиту, проявляється він у формі патологічних каналів, що залягають в області між шкірою і прямою кишкою або ж між параректальной клітковиною і прямою кишкою. Свищ прямої кишки, симптоми якого проявляються на цьому тлі у вигляді гнійних виділень з домішкою крові або у вигляді кров`яних виділень з отвору, утвореного в результаті патологічного процесу, супроводжується також появою сильних болів, подразненням шкіри і локальним сверблячкою в поєднанні з вираженою формою запалення.

• опис захворювання
• Класифікація
• симптоми
• діагностика
• лікування

Загальний опис

У багатьох випадках, як уже зазначено, свищ прямої кишки формується в результаті перенесення пацієнтами гострого парапроктиту. Зокрема на підставі даних статистики відомо, що саме парапроктит в цій формі є основною причиною розвитку свищів прямої кишки (майже в 95% випадків). При гострому парапроктиті хворі звертаються найчастіше за лікарською допомогою після того, як відбувається спонтанне розтин утвореного гнійника, на тлі якого нерідко і відбувається формування свища. Приблизно в 30% випадків звернення до лікаря при появі передує освіти (власне гнійника) виключається хворими як необхідність до того моменту, поки після гострого парапроктиту не починати формуватися свищ. Лише в 40% випадків при гострому парапроктиті хворі вчасно звертаються за лікарською допомогою, при цьому не у всіх цих випадках проводиться радикальне оперативне втручання, через що також згодом формується свищ. Слід зауважити, що спровокувати розвиток свища прямої кишки може не тільки несвоєчасне звернення пацієнта за лікарською допомогою, але і неправильне оперативне втручання, вироблене в якості лікувальної заходи в лікуванні парапроктиту.

Зупиняючись на особливостях основної причини захворювання, в якості якої, як ми визначили, виступає гострий парапроктит, виділимо ті процеси, які супроводжують формування свища. Так, при гострому парапроктиті відбувається нагноєння анальної залози з супутнім запаленням. На тлі цього запалення розвивається її набряклість при одночасному порушенні відтоку з неї. Це, в свою чергу, призводить до того, що утворене гнійний вміст виходить іншим чином, а саме - через пухку клітковину в прямій кишці, тим самим, відкриваючи собі хід крізь шкіру в області зосередження анального отвору. Що стосується самої анальної залози, то вона переважним чином в рамках перебігупатологічного гнійного процесу розплавляється. За рахунок виходу цієї залози безпосередньо в пряму кишку, вона, тим самим, виступає в якості внутрішнього отвору свища, в той час як місце, через яке проведений вихід гною назовні, виступає в якості зовнішнього вхідного отвору. В результаті цього відбувається постійне інфікування запального процесу за допомогою кишкового вмісту, даний процес носить безперервний затяжний характер, переходячи, тим самим, в хронічну форму. Сам свищ оточує рубцева тканина, за рахунок якої формуються його стінки.

Природа захворювання, крім розглянутої зв`язку з гострим парапроктитом, може бути також післяопераційні або посттравматичної. Наприклад, у жінок свищі прямої кишки (фістули, як їх ще називають) при з`єднанні піхви і прямої кишки переважно формуються в результаті родових травм, що може статися зокрема з причини розривів родових шляхів, при затяжних пологах або тазовому передлежанні плода. Крім цього, спровокувати формування свищів можуть також грубі форми проведення гінекологічних маніпуляцій.

Свищ також може стати результатом післяопераційного ускладнення при хірургічному лікуванні геморою при ускладненій формі перебігу останнього або при запущеної його формі. На підставі вивчення анамнезу ряду пацієнтів з актуальних для них появою свищів можна зробити висновок, що дана патологія часто є супутником таких захворювань як рак прямої кишки (Що особливо актуально в рамках термінальній стадії його перебігу, яка є заключною в прогресуванні захворювання), хламідіоз, сифіліс, СНІД, туберкульоз прямої кишки, хвороба Крона, дивертикулярная хвороба кишечника, актиномікоз та ін.

Свищі прямої кишки: класифікація

Залежно від локалізації отворів і їх кількості, свищі прямої кишки бувають повними і неповними. повні свищі характеризуються тим, що їх вхідний отвір розташований в рамках стінок прямої кишки, в той час як вихідний отвір розташовується на шкірі в області промежини, при безпосередній близькості до ануса. Досить часто відзначається наявність декількох вхідних отворів при даній формі прояви свища, розташовуються вони безпосередньо на стінці кишки, зливаючись згодом в єдиний канал на глибині розташування параректальної клітковини. Вихідний отвір і в даному випадку формується на шкірі.

Лише в половині випадків появи повних свищів Свищева ходи прямолінійні, за рахунок чого відносно легко проводиться проникнення в пряму кишку з використанням спеціального зонда в якості діагностичної маніпуляції. В інших же випадках такі свищі вигнуті і звивисті, що практично виключає можливість проникнення до їх внутрішнього отвору. Імовірно, внутрішнє свищевое отвір відкривається в тій області, в якій відбулося первинне впровадження інфекції. У випадку з розглядом повних свищів читач може зауважити, що їх особливості вказують на те, що вони є зовнішніми.

Що стосується наступного варіанта, а це неповні свищі, то вони є внутрішніми. У деяких випадках при проведенні додаткових досліджень виявляються в дійсності свищами повними, тому заключний діагноз щодо конкретного його виду встановлюється тільки після того, як подібні всебічні дослідження будуть проведені. Крім цього важливою особливістю є і те, що неповний зовнішній свищ виступає також як нестійкого і тимчасовий варіант стану повного свища.

Зупиняючись на особливостях, якими володіє ця форма, відзначимо, що сама по собі вона досить рідкісна в прояві. Неповні свищі з`являються на тлі тазово-ректального, підслизового або сідничного-ректального парапроктиту. При перерахованих формах парапроктиту або відбувається їх перфорація самостійним шляхом, або проводиться оперативне розкриття в область просвіту прямої кишки. Свищ, як правило, короткий, направляється в гнійну порожнину. Про наявність у них неповного свища хворі можуть не здогадуватися, проте в деяких випадках виявити таку освіту можна, що відбувається при відвідуванні лікаря і при виявленні характерних скарг. Так, у хворих відзначається періодичне загострення парапроктиту, при якому відбувається прорив гною до області просвіту прямої кишки. При хронічній стадії перебігу процесу може бути зазначено наявність на калових масах гною. У деяких випадках такий свищ може відкритися у вигляді двох внутрішніх отворів, що і визначить вказаний раніше перехід до попередньої в розгляді формі, тобто до внутрішнього свищу.

Далі в класифікації свищів враховується область зосередження внутрішнього отвору в рамках стінки прямої кишки. Залежно від цього визначаються, відповідно, свищі передні, бічні або задні.

Відео: Свищ прямої кишки - методи лікування і що це таке?

Залежно від того, як розташований свищевой хід по відношенню до анального сфінктера, визначають Інтрасфінктерние, екстрасфінктерние і транссфінктерние свищі прямої кишки.

Інтрасфінктерние свищі є найбільш простими, діагностуються вони в межах 25-30% випадків формування таких утворень. Використовуються й інші їхні позначення в даному варіанті, а саме - крайові або підшкірно-підслизисті свищі. Переважно такі свищі характеризуються прямотою норицевого ходу, невираженим проявом рубцевого процесу і незначною давністю перебігу захворювання.

Відео: Свищ прямої кишки

Зосередження зовнішнього свищевого отвори в основному позначається областю в безпосередній близькості до ануса, в той час як внутрішній свищевой хід локалізується в будь-який з кишкових крипт. Кишкові крипти, або, як їх ще називають, ліберкюнови крипти або ліберкюнови залози, є трубчастого типу поглиблення, зосереджені в області епітелію слизової кишечника. Діагностика даного типу свищів не представляє собою особливих складнощів. Полягає вона в пальпації (обмацуванні) періанальній зони, в рамках проведення якої визначається свищевой хід в області підшкірного і підслизового простору. При введенні в область зовнішнього свищевого отвори зонда, як правило, відзначається його вільне проходження в область просвіту кишки по внутрішньому отвору, в інших випадках зонд підходить до нього в області підслизового шару.

Транссфінктерние свищі діагностуються значно частіше (приблизно в 45% випадків). Розташування свищевого каналу в таких випадках зосереджується в рамках однієї з областей сфінктера (підшкірна, поверхнева або глибока область). Особливість Свищева ходів в цьому випадку полягає в тому, що нерідко в них відзначаються розгалуження, в клітковині присутні гнійні кишені, а навколишні тканини розташовують вираженою формою перебігу рубцевих процесів. Особливість зазначеної характеристики, що стосується розгалуження, визначається тим, як високо розташовується свищевой хід щодо сфінктера, тобто чим вище розташовується хід, тим частіше він проявляється в розгалуженої своєю формою.

Відео: Запалення прямої кишки: симптоми і лікування

екстрасфінктерние свищі виявляються приблизно в 20% випадків. Свищевой хід в цьому випадку знаходиться високо, їм як би охоплена зовнішній сфінктер, однак при цьому розташування отвори відзначається в рамках області кишкових крипт, відповідно, знаходиться воно нижче. Цього типу свищі формуються в результаті гострої форми пельвіоректальние, ішіоректального або ретроректального парапроктита. Характерна їх особливість полягає в наявності звивистого і довгого норицевого ходу, крім цього частим "супутником" їх наявності є наявність рубців і гнійних затекло. Найчастіше в рамках чергового прояву загострення запального процесу утворюються нові Свищева отвори, в деяких випадках відбувається перехід з одного боку картатого простору до іншого його стороні, що, в свою чергу, зумовлює появу подковообразного свища (такий свищ може бути переднім і заднім).

Екстрасфінктерние свищі відповідно до ступеня складності їх прояви можуть бути визначені до однієї з чотирьох ступенів:

• I ступінь. Дана ступінь складності розглядається при вузькому внутрішньому свищевого отворі, відсутності в оточенні нього рубців, а також у відсутності інфільтратів і гнійників в клітковині. Сам свищевой хід володіє достатньою прямотою.
• II ступінь. Цей ступінь характеризується тим, що область внутрішнього отвору має рубцями, однак супутніх змін запального характеру в клітковині немає.
• III ступінь. В даному випадку область внутрішнього отвору свищів вузька, рубцевий процес в його оточенні відсутня, в клітковині розвивається процес гнійно-запального характеру течії.
• IV ступінь. Дана ступінь складності визначає наявність широкого внутрішнього отвори з рубцями в його оточенні, а також з запаленими інфільтратами або з гнійними порожнинами, зосередженими в області клітинних просторів.

Актуальність для хворого екстра-та транссфінктерних свищів вимагає додаткового проведення таких досліджень як ультрасонографія і фістулографія, крім цього в рамках обстеження також визначаються особливості функцій, які виконуються сфінктерами заднього проходу. Зазначені методи дозволяють відрізнити хронічну форму перебігу парапроктиту від іншого типу захворювань, які також могли б стати причиною формування свищів.

Свищ прямої кишки: симптоми

Освіта свищів, як ми з`ясували, супроводжується і тим, що процесу їх формування супроводжує і формування Свищева ходів на шкірі в рамках періанальної області. Періодично через ці отвори проводиться виділення гнійного ексудату і сукровиця, через них не тільки виникає відповідний дискомфорт, а й брудниться білизна. Це, в свою чергу, вимагає частої його заміни і використання прокладок, очищення шкіри в області промежини. Появі виділень супроводжує виражений свербіж і роздратування, шкіра підлягає мацерації (в загальному плані під мацерацією розуміється розм`якшення шкірного покриву за рахунок впливу на нього будь-якої рідини). На тлі перерахованих процесів в ураженій області з`являється неприємний запах, через що не тільки втрачається адекватна працездатність пацієнта, але і можливість ведення нормального спілкування з людьми, які його оточують. Це, в свою чергу, призводить до певних порушень психічного стану. Порушується і загальний стан: з`являється слабкість, лихоманка, головний біль.

При достатньому рівні дренування супутній патологічного процесу больовий синдром проявляється в слабкій формі. Що стосується сильного болю, то вона, як правило, виникає при формуванні неповного внутрішнього свища на тлі хронічної форми запального процесу в рамках товщі сфінктера. Відзначається і ряд станів, в результаті яких відбувається посилення больових відчуттів. Зокрема біль посилюється при кашлі і ходьбі, а також при тривалому сидінні. Аналогічним чином вона проявляється і при дефекації (випорожнення кишечника, стілець), що пов`язано з проходженням по прямій кишці калових мас. Можуть виникати побічні ефекти наявності в задньому проході чужорідного тіла.

В цілому свищі прямої кишки виявляють себе хвилеподібним чином. Рецидив (прояв захворювання після відносного періоду його "затишшя" при якому створюється враження повного одужання на тлі розгляду загального стану) актуальний в період закупорки гнійно-некротичними виділеннями або грануляційної тканиною Свищева ходів. В результаті цього часто починають формуватися абсцеси. Потім відбувається спонтанне їх розтин, в результаті чого відзначається затихання гострих проявів симптоматики. В рамках цього періоду перебігу захворювання у хворих зменшується вираженість больових відчуттів, виділення Свищева ходів також з`являються в меншій кількості. Тим часом, повного загоєння не відбувається, тому через деякий час прояв гострої симптоматики поновлюється.

Хронічна форма перебігу захворювання, що визначає період ремісії для пацієнта, вказує на відсутність особливих змін в його стані, більш того, відповідний підхід до дотримання правил гігієни дозволяє зберігати якість життя на адекватному рівні. Тим часом, дане захворювання, і зокрема періоди рецидивів в ньому, які проявляються досить часто, стають причиною розвитку астенії у пацієнтів, а також порушень сну, систематичного підвищення температури в рамках цих періодів, появи головних болів, падіння працездатності і загальної нервозності. У чоловіків на цьому тлі виникають порушення, пов`язані з потенцією.

При складних формах формування свищів, при яких вони проявляють себе протягом тривалого періоду часу, найчастіше розвиваються важкі форми змін місцевого масштабу, що зокрема полягає вони в деформації анального каналу, а також у вигляді рубцевих м`язових змін і розвитку недостатності анального сфінктера. У багатьох випадках свищі прямої кишки призводять до розвитку у хворих пектенозом - захворювання, при якому процес рубцювання стінок анального каналу стає причиною його стриктури, що, в свою чергу, визначає його органічне звуження.

діагностування

Визначенню діагнозу в переважній більшості випадків не супроводжують будь-які труднощі. Зокрема в цьому питанні відштовхуються від скарг пацієнта, візуального огляду відповідної області на предмет наявності Свищева ходів, пальпації (ректальне дослідження, при якому проводиться пальцеве дослідження прямої кишки з подальшим виявленням норицевого ходу, що визначається в цьому процесі в якості "провалу" з боку кишкової стінки).

Також проводиться дослідження з використанням спеціального зонда, при якому уточнюється напрямок свища, а також область, в якій знаходиться вхідний отвір в рамках слизової стінки прямої кишки. У будь-якому випадку проводяться проби із застосуванням барвників, за рахунок чого є можливість встановлення конкретного типу свища (повний, неповний свищ). Метод ректороманоскопии дозволяє виявити в слизової стінки кишки запальний процес, а також актуальність супутніх пухлинних утворень, гемороїдальних тріщин і вузлів, які розглядаються в якості факторів для формування свищів. Жінкам в обов`язковому порядку необхідно проведення гінекологічного дослідження, орієнтованого на виключення свища піхви.

Свищ прямої кишки: лікування

До тих пір, поки будуть існувати певного типу умови, що обумовлюють можливість існування інфекції, існувати буде і актуальне хронічне запалення, що, відповідно, визначає можливість створення передумов до формування свищів прямої кишки. З огляду на це, всім пацієнтам з даним діагнозом показано видалення свища прямої кишки. Слід зазначити, що в даному випадку видалення підлягає не тільки сам свищ, а й область запаленої крипти. З огляду на особливості патологічного процесу, оперативне втручання в декількох можливих варіантах його реалізації розглядається як єдиний ефективний варіант лікування.

На етапі ремісії захворювання, а також на етапі розглянутого вище закриття Свищева ходів операція не проводиться, тому що в цих випадках відзначається відсутність чітких візуальних орієнтирів, за рахунок чого можуть бути проведені здорові тканини або свищ може бути посічений нерадикально. Загострення парапроктита вимагає розтину абсцесу з супутнім усуненням гнійних виділень. Хворим призначаються фізіотерапія та антибіотикотерапія, після чого, в рамках так званого "холодного" періоду перебігу патологічного процесу (при відкритті свища) проводиться відповідне оперативне втручання.

Операція, свищ прямої кишки при якій видаляється в рамках такого періоду, проводиться на підставі певних факторів. Зокрема враховується область зосередження норицевого ходу при обліку його відносини в цьому плані до зовнішнього анального сфінктера, ступінь розвитку актуального рубцевого процесу (в рамках області стінки прямої кишки, уздовж ходу свища і області його внутрішнього отвору) і наявність / відсутність інфільтратів і гнійних порожнин, зосереджуваних при такому процесі в області параректальної клітковини.

Найбільш поширені варіанти операцій:

• розсічення до просвіту прямої кишки;
• операція Габріеля (висічення до просвіту прямої кишки);
• висічення до просвіту прямої кишки при проведенні розтину затекло і подальшому дренування;
• висічення в просвіті прямої кишки при супутньому ушивання сфінктера;
• висічення в поєднанні з лігатурою;
• висічення в поєднанні з переміщенням слизисто-м`язового клаптя або слизової відділу прямої кишки, що забезпечує можливість видалення внутрішнього норицевого отвору.

В рамках післяопераційного періоду не виключається можливість рецидивування свища, а також розвитку недостатності анального сфінктера. Недопущення перерахованих ускладнень досягається за рахунок адекватної реалізації заходів хірургічної терапії і в цілому своєчасністю оперативного втручання, правильність технічної реалізації маніпуляцій в процесі лікування, а також відсутність похибок по частині ведення післяопераційного ведення пацієнта.

При появі симптомів, що вказують на можливу наявність свищів прямої кишки необхідно звернутися до проктолога.