Абсцес черевної порожнини

У широкому сенсі до абсцесу черевної порожнини оперативна гастроентерологія відносить внутрішньоочеревинні (інтраперитонеально), заочеревинні (ретроперитонеальні) і інтраорганних (внутріорганние) абсцеси. Внутрішньоочеревинні і заочеревинні гнійники, як правило, розташовуються в області анатомічних каналів, кишень, сумок черевної порожнини і клітинних просторах ретроперітонеальной клітковини. Внутріорганние абсцеси черевної порожнини частіше утворюються в паренхімі печінки, підшлункової залози або стінках органів.

Пластичні властивості очеревини, а також наявність зрощень між її парієтальним листком, сальником і органами, сприяють відмежування запалення і формування своєрідної пиогенной капсули, що перешкоджає поширенню гнійного процесу. Тому абсцес черевної порожнини ще називають "відмежованим перитонітом".

Причини абсцесів черевної порожнини

У більшості випадків формування абсцесів черевної порожнини пов`язано з вторинним перитонітом, що розвиваються внаслідок попадання в вільну черевну порожнину кишкового вмісту при перфоративного апендициті- крові, випоту і гною при дренуванні гематом, неспроможності анастомозів, післяопераційному панкреонекроз, травмах і т. д.

У 75% випадків абсцеси черевної порожнини розташовуються внутрішньо або забрюшінно- в 25% - внутріорганних. Зазвичай абсцес черевної порожнини формується через кілька тижнів після розвитку перитоніту. Типовими місцями локалізації абсцесів черевної порожнини служать великий сальник, брижа, малий таз, поперекова область, поддіафрагмальное простір, поверхню або товща тканин паренхіматозних органів.

Причиною абсцесу черевної порожнини можуть виступати гнійні запалення жіночих геніталій - гострий сальпінгіт, аднексит, параметрит, пиовар, пиосальпинкс, тубооваріальний абсцес. Зустрічаються абсцеси черевної порожнини, обумовлені панкреатитом: В цьому випадку їх розвиток пов`язано з дією ферментів підшлункової залози на навколишню клітковину, що викликають виражену запальну реакцію. У деяких випадках абсцес черевної порожнини розвивається як ускладнення гострого холециститу або прориву виразки шлунка і 12-палої кишки, хвороби Крона.

Псоас-абсцес (або абсцес клубово-поперекового м`яза) може бути наслідком остеомієліту хребта, туберкульозного спондиліту, паранефрита.

Піогенний флора абсцесів черевної порожнини частіше полімікробна, що поєднує аеробні (кишкову паличку, протей, стафілококи, стрептококи і ін.) і анаеробні (клостридії, бактероїди, фузобактерии) мікробні асоціації.

Класифікація абсцесів черевної порожнини

По провідному етіофактору розрізняють мікробні (бактеріальні), паразитарні та некротичні (абактеріальние) абсцеси черевної порожнини.

Відповідно до патогенетичниммеханізмом виділяють посттравматичні, післяопераційні, перфоративні, метастатичні абсцеси черевної порожнини.

По розташуванню щодо очеревини абсцеси черевної порожнини поділяються на заочеревинні, внутрішньоочеревинні і сочетанние- за кількістю гнійників - поодинокі або множинні.

За локалізацією зустрічаються поддіафрагмальние, міжкишкові, аппендікулярние, тазові (абсцеси дугласова простору), Пристінкові і внутріорганние абсцеси (внутрібрижеечние, абсцеси підшлункової залози, печінки, селезінки).

Симптоми абсцесу черевної порожнини

На початку захворювання при будь-якому вигляді абсцесу черевної порожнини превалює загальна симптоматика: інтоксикація, інтермітуюча (переміжна) лихоманка з гектической температурою, ознобами, тахікардією. Часто при абсцесі черевної порожнини відзначається нудота, порушення апетиту, рвота- розвивається паралітична кишкова непрохідність, визначається виражена хворобливість в зоні гнійника, напруження черевних м`язів.

Симптом напруження м`язів живота найбільш виражений при абсцесах черевної порожнини, що локалізуються в мезогастріі- гнійники поддіафрагмальной локалізації, як правило, протікають зі стертою місцевої симптоматикою.

при поддіафрагмальних абсцесах може турбувати біль у підребер`ї на вдиху з іррадіацією в плече і лопатку, кашель, задишка. Симптоми тазових абсцесів включають біль у животі, почастішання сечовипускання, пронос і тенезми внаслідок рефлекторного подразнення сечового міхура і кишечника. Для заочеревинних абсцесів характерна локалізація болю в нижніх відділах спини- при цьому інтенсивність болю посилюється при згинанні нижньої кінцівки в тазостегновому суглобі.

Виразність симптоматики при абсцесі черевної порожнини пов`язана з величиною і локалізацією гнійника, а також з інтенсивністю проведеної протимікробної терапії.

Діагностика абсцесів черевної порожнини

Зазвичай при первинному огляді звертає увагу вимушене положення пацієнта, яке він приймає для полегшення свого стану: лежачи на боці або спині, напівсидячи, зігнувшись і т. Д. Мова сухий, обкладений сіруватим нальотом, живіт незначно роздутий. Пальпація живота при абсцесі черевної порожнини виявляє болючість в відділах, відповідних локалізації гнійного освіти (в підребер`ї, глибині таза та ін.). Наявність поддіафрагмальногоабсцесу характеризується асиметрією грудної клітини, вип`ячуємо межреберий і нижніх ребер.

В загальному аналізі крові при абсцесі черевної порожнини виявляються лейкоцитоз, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ.

Вирішальна роль в діагностиці абсцесу черевної порожнини відводиться рентгенологічного обстеження. Як правили, оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє виявити додаткову освіту з рівнем рідини. При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту (рентгенографії стравоходу і шлунка, ирригоскопии, фістулографії) визначається відтискування шлунка або петель кишечника інфільтратом. При неспроможності післяопераційних швів контрастну речовину надходить з кишечника в порожнину абсцесу.

УЗД черевної порожнини найбільш інформативно при абсцесі верхніх її відділів. При складнощі диференціальної діагностики абсцесу черевної порожнини показано проведення КТ, діагностичної лапароскопії.

Лікування абсцесів черевної порожнини

Хірургічне лікування абсцесу черевної порожнини проводиться під прикриттям антибактеріальної терапії (аміноглікозидів, цефалоспоринів, фторхінолонів, похідних імідазолу) для придушення аеробного і анаеробної мікрофлори.

Принципи оперативного лікування всіх видів абсцесів черевної порожнини полягають в розтині гнійника, його адекватному дренуванні і санації. Доступ до абсцесу черевної порожнини визначається його локалізацією: поддіафрагмальние абсцеси розкривають внебрюшинно або чрезбрюшінно- абсцеси дугласова простору - трансректально або трансвагінально- псоас-абсцесу - з люмботоміческого доступу і т. Д. При наявності множинних абсцесів виконується широке розтин черевної порожнини. Після операції залишають дренаж для активної аспірації і промивання.

Невеликі поодинокі поддіафрагмальние абсцеси можуть бути дренованих чрезкожних під ультразвуковим наведенням. Однак при неповної евакуації гною велика ймовірність рецидиву гнійника або його розвитку в іншому місці субдіафрагмальний простору.

Прогноз і профілактика абсцесів черевної порожнини

При одиночному абсцесі черевної порожнини прогноз частіше сприятливий. Ускладненнями абсцесу може з`явитися прорив гною в вільну плевральну або черевну порожнину, перитоніт, сепсис.

Профілактика абсцесів черевної порожнини вимагає своєчасного усунення гострій хірургічній патології, гастроентерологічних захворювань, запалень з боку жіночої статевої сфери, адекватного ведення післяопераційного періоду після втручань на органах черевної порожнини.