Поліпи кишечника

Поліпи кишечника є дуже поширеною патологією шлунково-кишкового тракту. Частота народження поліпів в різних відділах кишечника значно варіює - велика частина новоутворень розташована в товстій і прямій кишці, значно рідше поліпи виявляють у тонкому кишечнику. Поліпи дванадцятипалої кишки є вкрай рідкісною патологією - їх виявляють не більше ніж в 0,15% всіх ЕГДС. У переважній більшості випадків поліп кишечника виявляється несподівано під час ендоскопічного обстеження.

Вченими до сих пір не вироблена єдина теорія походження поліпів шлунково-кишкового тракту. Відсутність характерної клінічної картини, загального підходу до лікування поліпів також є великою проблемою. Думки різних авторів щодо вибору обсягу і тактики лікування разюче відрізняються. На сьогоднішній день більшість хірургів схиляються до малоінвазивних ендоскопічних і хірургічних методів видалення поліпів кишечника, а консервативна терапія використовується тільки в якості підготовки до операції. Пов`язано це з високим ризиком малігнізації і рецидиву поліпів (приблизно у 30% пацієнтів). Багато досліджень в області гастроентерології спрямовані на пошук таких методів діагностики, які дозволяли б запідозрити і виявити поліп на ранній стадії, до його переходу в злоякісне новоутворення.

Причини поліпів кишечника

Точні причини утворення поліпів кишечника до сих пір не визначені. Факторами ризику є: спадкова схильність, погана екологія, низький рівень фізичної активності, неправильне харчування (велика кількість жирів і вуглеводів, недолік клітковини), дисбактеріоз кишечника, часті запори, дивертикули і злоякісні пухлини кишечника.

Вчені виділяють три основні теорії формування поліпів кишечника: теорія роздратування, дісрегенераторная теорія, теорія ембріональної дістопіі. Якщо слідувати теорії роздратування (запальної), поліпи кишечника є проміжною ланкою між запальними захворюваннями і раком кишечника. Згідно дісрегенераторной теорії, при формуванні гострого запального процесу, або при травмуванні слизової оболонки кишечника запускаються регенераторні процеси. Щоразу після цього в слизовій оболонці на мікроскопічному рівні залишаються сліди порушення процесу регенерації у вигляді потовщення залозистогоепітелію. У нормі через деякий час ці процеси усуваються, проте при занадто частому запуску регенерації патологічні зміни поступово накопичуються, приводячи до формування поліпів кишечника. Теорія ембріональної дістопіі розглядає поліпи кишечника як продукт неправильного ембріонального розвитку його слизової оболонки, з якого в результаті запальних процесів і травм і формуються поліпи.

Поліпи кишечника, локалізовані в дванадцятипалій кишці, зустрічаються вкрай рідко - описані поодинокі спостереження цієї патології. Практично всі пацієнти з поліпами кишечника даної локалізації бралися на операцію з підозрою на злоякісну пухлину. Найчастіше поліпи розташовані в області цибулини ДПК (кислотно-обумовлені) - формуються у пацієнтів, які страждають гастритом з підвищеною кислотністю- рідше в районі сфінктера Одді (желче-обумовлені) - у хворих жовчнокам`яну хворобу і холециститом. Серед пацієнтів з поліпами в дванадцятипалій кишці переважають люди працездатного віку (30-60 років) обох статей.

Поліпи кишечника найрідше виявляються в тонкій кишці. У літературі зустрічаються поодинокі опису поліпів кишечника з даною локалізацією, причому у половини пацієнтів вони поєднуються із поліпами в інших відділах травного такту (шлунку, товстому кишечнику). У початкових відділах кишечника (тонкій кишці) поліпи виявляються зазвичай у віці 20-60 років, дещо частіше у жінок. В основному поліпи мають залозисте будова, хоча зустрічаються і фіброматозні, ангіоматозние поліпи кишечника-можливе виявлення як одиночних, так і множинних поліпів (розташованих компактними групами або дифузно по всій кишці).

Найбільш частою локалізацією поліпів кишечника є товста кишка. Формуються такі поліпи кишечника в юнацькому віці, рідше в дитячому або зрілому. Багато авторів висловлюються на користь спадкової схильності до поліпів кишечника з локалізацією в товстій кишці. Найбільш поширеною теорією виникнення поліпів в товстій кишці є запальна. Поодинокі або множинні поліпи кишечника зазначеної локалізації виявляються у 12-15% населення після 40 років, складаючи понад 70% всіх доброякісних новоутворень товстого кишечника. У дітей і юнаків поліпи товстої кишки виявляються частіше - у 26%. Приблизно у 3% хворих поліпи кишечника є передраковий стан на момент виявлення. У 70% випадків поліпи локалізуються в термінальних відділах товстого кишечника (спадна, сигмовидна, пряма кишка), решта 30% рівномірно розподілені в висхідній, поперечної частини ободової кишки, печеночном і селезінковому кутку. Особливих відмінностей за статевою ознакою не виявлено. Поліпи прямої кишки складають 90% всіх випадків поліпозу товстого кишечника і у восьми чоловік з десяти передують раку прямої кишки.

Симптоми поліпів кишечника

Поліпи кишечника, розташовані в дванадцятипалій кишці, приблизно в 67% випадків ніяк не проявляють себе. При досягненні пухлиною великих розмірів пацієнта починає турбувати біль, непрохідність кишечника і кровотечі з виразок слизової оболонки поліпа. Болі можуть мати різний характер, але локалізуються частіше в епігастрії, біля пупка. Больовий синдром часто супроводжується почуттям переповнення шлунка, відрижкою тухлим, нудотою. Якщо поліп кишечника обтурирует просвіт дванадцятипалої кишки, їжа починає затримуватися в шлунку, викликаючи клініку високої кишкової непрохідності: болі стають переймоподібним, з`являється блювота з`їденої їжею, при аускультації живота визначається шум плескоту. По клінічній картині встановити діагноз поліпів кишечника в ДПК не представляється можливим, тому що його симптоматика симулює пухлину пілоричного відділу шлунка, жовчних ходів або тонкого кишечника.

Поліпи кишечника, розташовані в тонкій кишці, зазвичай мають дуже грізну симптоматику, так як можуть призводити до инвагинации, перфорації стінки кишки, кишкової непрохідності, завороту кишки і профузні кровотеча. Дуже часто поліпи тонкого кишечника малігнізуються. На початкових стадіях захворювання поліпи кишечника з даною локалізацією можуть проявлятися метеоризмом, нудотою, відрижкою, диспепсическими явищами. Часто турбують переймоподібні болі, які можуть поширюватися від епігастрію до клубової області. При розташуванні поліпа в початкових відділах тонкого кишечника можлива поява нестримного блювання. Великі поліпи кишечника можуть проявлятися чотирма групами симптомів: гострої кишкової непрохідності (найчастіше пов`язана з инвагинацией, рідше з перегином, заворотом кишки) - зростанням і виразкою поліпа (кровотеча у кожного третього пацієнта, пальпована пухлина) - часткової або переміжною непрохідністю кишечника-безсимптомною клінічної картиною.

Характерних ознак, що вказують на наявність поліпів в товстій кишці, не існує. Крім того, поліпи кишечника цієї локалізації часто формуються на тлі іншої патології, запального процесу. Безсимптомний перебіг поліпів кишечника відзначається тільки при наявності одиночного поліпа товстої кишки не більше ніж у 3% пацієнтів. У решти почуття дискомфорту в кишечнику з`являється за кілька років до розгортання клінічної картини поліпа. Практично 90% хворих відзначають виділення слизу або крові під час дефекації (чим нижче розташований поліп, тим яскравіше кров, менше змішується з каловими масами) - кожен другий зазначає чергування проносів і запорів, поєднання даної симптоматики з тенезмами. На фоні дифузного поліпозу клінічна картина настільки яскрава, що може імітувати важку кишкову інфекцію. Дуже часто відзначаються болі в животі, свербіж і печіння в прямій кишці і анус. На тлі проносів і кишкової кровотечі починає страждати і загальний стан пацієнта - з`являється слабкість, блідість, запаморочення, виснаження.

Діагностика поліпів кишечника

Діагностична програма при поліпах кишечника зазвичай включає в себе різні рентгенологічні методики дослідження, ендоскопічне дослідження, а також аналіз калу на приховану кров. Отримати направлення на обстеження можна на консультації гастроентеролога, проте для завершення діагностики може знадобитися госпіталізація в стаціонар.

Показанням до консультації лікаря-ендоскопіста і езофагогастродуоденоскопіі є підозра на поліп кишечника або пухлина з локалізацією в дванадцятипалій кишці. Під час дослідження обов`язково проводиться ендоскопічна біопсія (протипоказана пацієнтам з порушенням згортання крові), а при можливості - видалення поліпа. Рентгенологічні методики, такі як рентгенографія пасажу барію по кишечнику, є недостатньо інформативними при поліпах 12-ти палої кишки - постановка правильного діагнозу можлива в 11-45%. Більш точні результати одержують при проведенні релаксационной дуоденографіі, МСКТ органів черевної порожнини.

У виявленні поліпів кишечника, локалізованих в тонкій кишці, широко використовуються рентгенологічні методики (вони ефективні в 93% випадків). Найбільш поширена рентгенографія пасажу барію по тонкому кишечнику, яка дозволяє виявити дефекти наповнення кишечника. Зробити дослідження більш точним дає можливість релаксація кишечника за допомогою спазмолітиків, локальне введення контрасту через зонд. Диференціювати такі поліпи кишечника слід з хронічним ентеритом, туберкульозом кишечника.

Для діагностики поліпів товстого кишечника використовують рентгенологічні (ирригография, подвійне контрастування) і ендоскопічні (ректороманоскопія, колоноскопія з біопсією) методи, пальцеве дослідження прямої кишки, аналіз калу на приховану кров.

Лікування поліпів кишечника

Всі пацієнти з підозрою на поліпи кишечника госпіталізуються в відділення гастроентерології або хірургії для проведення обстеження і лікування. Після верифікації діагнозу вибирається тактика і обсяг оперативного втручання. Консервативне лікування поліпів кишечника можливо тільки при наявності дифузного поліпозу всього шлунково-кишкового тракту, неускладненого ювенільного поліпозу, а також в якості тимчасового заходу при підготовці до операції та у ослаблених літніх пацієнтів.

Єдиним методом лікування поліпів ДПК є їх видалення. Ендоскопічна біопсія з видаленням поліпа - кращий метод оперативного втручання, дозволяє зупинити кровотечу з виразок слизової.

При виявленні поліпів тонкого кишечника невеликого розміру на ніжці проводиться ентеротомію з видаленням поліпів. У всіх інших випадках показана сегментарна резекція тонкої кишки з брижі. Післяопераційна летальність при наявності поліпів кишечника даної локалізації досить висока - до 15% - що обумовлено пізньою діагностикою, розвитком інвагінації і розлитого перитоніту.

Лікування поліпів кишечника, локалізованих в його дистальних відділах (товстій кишці) також оперативне. Можливо ендоскопічне видалення поліпів (висічення або електрокоагуляція), сегментарна резекція товстої кишки, а при дифузному поліпозі або малігнізації - радикальна операція (геміколектомія, субтотальная або тотальна колопроктектомія).

Прогноз і профілактика поліпів кишечника

Прогноз поліпів кишечника в цілому сприятливий за умови їх своєчасного виявлення і видалення. Слід пам`ятати про те, що довгостроково існуючі, великі, а також множинні поліпи мають високий потенціал малігнізації. Більш ніж в 30% випадків після видалення поліпів кишечника відзначається рецидив протягом декількох років, тому наявність поліпів кишечника в анамнезі вимагає щорічного проходження ендоскопічного дослідження.

Профілактики поліпів кишечника не існує, єдиним способом попередити малигнизацию поліпа є регулярне скринінгове обстеження всього населення після 40 років.