Кишкова кровотеча

Кишкова кровотеча - це кровотеча, яке відбувається в просвіт тонкої або товстої кишки. Кишкові кровотечі складають близько 10-15% всіх кровотеч з травного тракту. Зазвичай не мають явної клінічної симптоматики, не призводять до геморагічного шоку. Найчастіше факт кишкової кровотечі виявляється випадково під час обстеження з приводу інших захворювань. Визначити рівень кровотечі можна за кольором і консистенції калових мас: кишкова кровотеча з тонкої кишки проявляється рідким, чорним, смердючим калом- кров з верхніх відділів товстої кишки темна, рівномірно перемішана з каловими масами. При наявності кишкової кровотечі з нижніх відділів товстої кишки червона кров обволікає калові маси зверху. Незначні кровотечі можуть ніяк не проявлятися клінічно, виявити їх можна тільки при проведенні аналізу калу на приховану кров.

Причини кишкової кровотечі

Причиною кровотечі можуть бути різноманітні захворювання кишечника і мезентеріальних судин. Ангіодісплазіі судин тонкого і товстого кишечника можуть проявлятися тільки кровотечею і не мати ніяких інших клінічних ознак. дивертикулез кишечника є найбільш частою причиною кровотечі. Також кишкові кровотечі часто супроводжують хронічні (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт) І гострі запальні захворювання кишечника (псевдомембранозний коліт) - специфічну патологію тонкої або товстої кишки (туберкульозний коліт).

Також до кишкової кровотечі можуть призводити поразки брижових судин - ішемія кишечнику внаслідок спазму або тромбозу мезентеріальних артерій. Масивними кровотечами закінчується пухлинна патологія (рак, поліпи кишечника). Джерелом кишкових кровотеч можуть бути геморой, анальні тріщини. У дітей частою причиною кишкових кровотеч бувають сторонні тіла травного тракту.

До більш рідкісним факторів, що провокує кишкові кровотечі, відносять радіаційний коліт після променевої терапії, аорто-кишкові свищі, анкілостомідоз, сифіліс кишечника, амілоїдоз, тривалі марафонські забіги у спортсменів. Менш ніж в 10% випадків виявити причину кишкової кровотечі не вдається.

Симптоми кишкової кровотечі

Кишкові кровотечі рідко бувають масивними, що викликають явну клініку гіповолемії, геморагічного шоку. Досить часто пацієнти згадують про періодичне появі крові в калі тільки після ретельного збору анамнезу. Найбільш поширена скарга при кишковій кровотечі - виділення крові з калом. При кровотечі з тонкої кишки кров тривалий час контактує з травними ферментами, що призводить до окислення гемоглобіну і надає крові чорний колір. Якщо крові багато, вона дратує стінки кишечника і призводить до посилення пасажу вмісту по травній трубці. Проявляється це наявністю рідкого, чорного, смердючого стільця - мелени.

Якщо джерело кровотечі знаходиться в верхніх відділах товстого кишечника, кров бере активну участь в процесі формування калових мас, встигає окислюватися. У таких ситуаціях виявляється домішка темної крові, рівномірно перемішаної з каловими масами. При наявності кишкової кровотечі з сигмовидної, прямої кишки кров не встигає змішатися з калом, тому розташовується поверх зовні не змінених калових мас у вигляді крапель або згустків. Колір крові в цьому випадку - червоний.

Якщо джерелом кровотечі служать дивертикули товстої кишки або ангіодісплазіі, кровотеча може виникати на тлі повного здоров`я, не супроводжуватися болем. Якщо ж кишкова кровотеча розвинулося на тлі запальної, інфекційної патології кишечника, появі крові в калі може передувати біль в животі. Болі в області промежини при дефекації або відразу після неї, що поєднуються з появою червоної крові в калових масах або на туалетному папері, характерні для геморою і тріщин заднього проходу.

Інфекційна патологія товстого кишечника, яка призвела до розвитку кишкової кровотечі, може супроводжуватися підвищенням температури, діареєю, постійними позивами на дефекацію (тенезмами). Якщо кишкова кровотеча виникло на тлі тривало існуючого субфебрилитета, значної втрати ваги, хронічної діареї та інтоксикації, слід подумати про туберкульозі кишечника. Кишкова кровотеча, який поєднується з ознаками системного ураження шкіри, суглобів, очей та інших органів, зазвичай є симптомом неспецифічного запального захворювання кишечника. При наявності пофарбованого калу і повній відсутності клініки кровотечі слід з`ясувати, чи не вживав пацієнт страв з харчовими барвниками, які могли призвести до зміни кольору калових мас.

Діагностика кишкової кровотечі

Для точного встановлення факту кишкової кровотечі потрібно не тільки консультація гастроентеролога, а й лікар-ендоскопіст. Для встановлення ступеня тяжкості і ризику несприятливого результату при кишковій кровотечі в екстреному порядку проводиться клінічний аналіз крові (визначається рівень гемоглобіну, еритроцитів, нормоцітов, гематокриту), аналіз калу на приховану кров, коагулограма. Під час огляду гастроентеролог звертає увагу на частоту пульсу, рівень артеріального тиску. Обов`язково з`ясовується, чи немає у пацієнта в анамнезі епізодів втрати свідомості.

При наявності в стільці червоної крові проводиться пальцеве дослідження прямої кишки на предмет наявності гемороїдальних вузлів, поліпів. Однак слід пам`ятати про те, що підтвердження діагнозу геморроидального розширення вен прямої кишки не виключає кишкової кровотечі з інших відділів травної трубки.

Найбільш простим і доступним методом, що дозволяє виявити джерело кишкової кровотечі, є ендоскопічний. Для встановлення діагнозу може проводитися колоноскопія (огляд верхніх відділів товстої кишки), ректороманоскопія (візуалізація сигмовидної і прямої кишки). Проведення ендоскопічного дослідження дозволяє виявити причину кишкової кровотечі в 90% випадків, провести одночасне ендоскопічне лікування (поліпектомію, електрокоагуляцію судини, що кровоточить). Пильна увага приділяється опису кровотечі (зупинилося або триваюче, наявність тромбу і його характеристики).

Якщо кровотеча продовжується, а його джерело виявити не вдалося, проводять мезентерікографію, сцинтиграфию брижових судин з використанням мічених еритроцитів. Мезентерікографія дозволяє виявити джерело кишкової кровотечі в 85% випадків, але тільки при його інтенсивності більше 0,5 мл / хв. Введений в брижових судини контраст виходить з потоком крові в просвіт кишечника, що видно на рентгенівському знімку. В цьому випадку катетер, що знаходиться в судинах брижі, можна використовувати для їх склерозування або введення вазопресину (він викличе звуження судин і зупинку кровотечі). Даний метод найбільш актуальний при виявленні кишкових кровотеч на тлі дивертикулеза кишечника, ангіодисплазій.

Якщо ж інтенсивність кишкової кровотечі низька (0,1 мл / хв.), Виявити його джерело допоможе сцинтиграфія з міченими еритроцитами. Дана методика вимагає певного часу і підготовки, однак з високою точністю дозволяє поставити діагноз низкоинтенсивного кишкової кровотечі. На відміну від мезентерікографіі, сцинтиграфія дозволяє виявити джерело кровотечі, але не його причину.

Рентгенологічні дослідження кишечника з введенням барієвої суспензії рекомендується проводити в останню чергу, тому що вони найменш інформативні і здатні спотворити результати інших методик (ендоскопічного і ангіографічної дослідження). Зазвичай оцінку пасажу вмісту по кишечнику проводять не раніше, ніж через 48 годин після зупинки кишкової кровотечі.

Лікування кишкової кровотечі

Низкоинтенсивние кишкові кровотечі зазвичай не вимагають госпіталізації пацієнта у відділення гастроентерології, а ось при наявності ознак геморагічного шоку хворий потребує екстреної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. До таких ознак відносять: блідість шкіри, похолодання кінцівок, тахікардію, зниження артеріального тиску, відсутність сечовиділення. У відділенні інтенсивної терапії забезпечується стабільний венозний доступ, починається інфузія кровозамінників, препаратів крові (еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату). Проводиться постійний контроль показників гемодинаміки, раз на годину контролюють рівень гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту. Проводиться екстрена ендоскопія для визначення джерела кровотечі та його ендоскопічної зупинки. В результаті такої тактики зупинка кишкової кровотечі відбувається в 80% випадків.

Якщо кровотеча виражено помірно, лікування починають з усунення його причини, т. Е. Лікування основного захворювання. Кишкова кровотеча на тлі дивертикулеза кишечника найбільш ефективно зупиняється інфузією вазопресину через катетер після ангіографії. Такі кровотечі мають схильність рецидивувати протягом наступних двох діб, тому катетер з брижових судини видаляють не раніше, ніж через 48 годин. Також катетер, встановлений під час ангіографії, може використовуватися для емболізації судини, що кровоточить. Якщо кишкова кровотеча, що ускладнилася дивертикулез кишечника, не вдається зупинити, або воно рецидивує після консервативного гемостазу, може знадобитися проведення хірургічної операції - геміколектомії, субтотальної колектомія.

Кишкова кровотеча на тлі гострої ішемії кишечника вимагає іншої тактики - на початкових етапах зупинити кровотечу допомагає відновлення кровотоку на тлі вазодилятации. Якщо ж розвинувся інфаркт кишечника, перитоніт - також проводять резекцію ураженої ділянки кишечника. У тому випадку, якщо кишкова кровотеча обумовлено ангіодісплазіі, під час ендоскопічного дослідження проводять електро- або лазерну коагуляцію уражених судин. при гемороїдальному кровотечі здійснюється їх склерозування або перев`язка.

Прогноз і профілактика кишкової кровотечі

Прогнозувати результат кишкової кровотечі дуже складно, так як він залежить від багатьох факторів. Смертність при кишкових кровотечах коливається в різних країнах, проте залишається досить високою. У США за 8 років, починаючи з 2000 року, кишкова кровотеча як причина смерті було зафіксовано майже в 70 000 випадків. Профілактика кишкових кровотеч включає в себе своєчасне виявлення і лікування захворювань, які можуть привести до виникнення цього ускладнення.