Абсцедуюча пневмонія

абсцедуюча пневмонія - ускладнення пневмонії різної етіології, яке характеризується утворенням внутрілегочних гнійно-некротичних порожнин. У пульмонології терміном "абсцедуюча пневмонія" позначається період в перебігу запалення легенів, під час якого на тлі інфільтративних змін визначаються клінічні і рентгенологічні ознаки деструкції легеневої паренхіми. умовним відмінністю абсцесу легкого від абсцедирующей пневмонії прийнято вважати розмір гнійної порожнини: в першому випадку її діаметр перевищує 2 см. Якщо ж в легеневої тканини є дрібні і множинні осередки деструкції або солітарна порожнину діаметром менше 2 см, говорять про абсцедирующей пневмонії. Найчастіше нагноєнням ускладнюються бактеріальні та аспіраційні пневмонії.

Причини абсцедирующей пневмонії

В етіології абсцедирующей пневмонії чільна роль належить золотистого стафілококу, Клебсієли пневмонії (паличці Фридлендера) і іншим ентеробактеріям- дещо рідше збудниками стають пневмокок і гемолітичний стрептокок, анаеробні бактерії (фузобактерии, пептострептококки). Ці мікроорганізми здатні викликати деструкцію і некроз легеневої тканини з наступним формуванням обмеженою гнійної порожнини.

Основними факторами, що сприяють попаданню збудників в легеневу тканину, служать аспірація значної кількості секрету ротоглотки і наявність в організмі гнійних вогнищ, що контактують з кровоносних або лімфатичних руслом. Аспіраційний механізм виникнення абсцедирующей пневмонії найчастіше спостерігається у осіб, які страждають алкоголізмом і наркоманією, епілепсію, інсультом, порушеннями свідомості, дисфагією, ГЕРБ та ін. Метастатичне гематогенное або лимфогенное абсцедирование легких, як правило, є наслідком важкого фурункульозу, ендокардиту, остеомієліту, сепсису.

Можливими причинами абсцедирования можуть бути сторонні тіла бронхів, пухлини легенів. У хворих абсцедирующей пневмонією в анамнезі часто є вказівки на фонову патологію (хвороби крові, цукровий діабет, пародонтоз), Тривале лікування глюкокортикоїдами і цитостатиками.

У патогенезі абсцедирующей пневмонії найбільше значення надається видовому класу збудника з його антигенними властивостями, чутливості мікроорганізму до антибіотиків, супутніх захворювань дихальних шляхів і організму в цілому, що порушують місцеву і загальну реактивність. Деструкція легеневої тканини пов`язана з тим, що патогени (особливо стафілокок) виробляють велику кількість ферментів і токсинів, що володіють цитолітичним дією і викликають некроз альвеолярних перегородок. Це призводить до утворення множинних порожнин, заповнених повітрям і серозно-геморагічним ексудатом, які не мають чітких меж навколо вогнищ розпаду. Надалі ці порожнини можуть або еволюціонувати в великий гнійний вогнище (абсцес легені), або зливатися, даючи початок абсцедирующей пневмонії.

Симптоми абсцедирующей пневмонії

У більшості випадків початок захворювання мало чим відрізняється від звичайної вогнищевої пневмонії. Хворого турбують кашель, лихоманка, болю в грудній клітці з тенденцією до посилення при диханіі- рентгенологічно визначається вогнищева інфільтрація в легких. У дітей можливе приєднання абдомінального, нейротоксического або астмоідного синдромів.

При несприятливих умовах стан швидко погіршується і на наступному етапі розвивається власне абсцедуюча пневмонія. Ця стадія супроводжується наростанням ознак інтоксикації (гіпертермії до 40 ° С з ознобами, адинамії, анорексії) і дихальної недостатності (Задишки за участю допоміжної мускулатури в акті дихання, ціанозу). Оскільки в цей час в легеневої тканини вже формуються мікроабсцеси, відзначається поява мокроти з гнильним запахом, іноді з домішкою крові. Хворий адінамічен, заторможен- шкірні покриви блідо-сірої окраскі- може відзначатися сплутаність свідомості. При подальшому розвитку захворювання виникає абсцес легені, в перебігу якого розрізняють стадії формування і дренування гнійника.

До числа ускладнень, що обтяжують результат абсцедирующей пневмонії, відносяться емпієма плеври, пиопневмоторакс, гнійний перикардит і медиастинит, гнійний артрит, сепсис і ін. Наслідком часткової або повної обтурації бронха може з`явитися ателектаз легкого.

Діагностика абсцедирующей пневмонії

Фізикальні дані характеризуються ослабленням дихання, укороченням перкуторного звуку, наявністю вологих хрипів, тахіпное, тахікардії. В аналізах крові - ознаки вираженого системного запалення (значний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, СРБ).

Основну роль у встановленні діагнозу відіграють результати рентгенологічного обстеження. Разом з тим, стандартна рентгенографія легень не завжди дозволяє візуалізувати невеликі порожнинні освіти на тлі пневмонической інфільтрації. Тому при підозрі на абсцедуючої пневмонії доцільно вдаватися до проведення КТ грудної клітини. У разі формування абсцесу легкого на знімках визначається товстостінні полостное освіту з наявністю характерного рівня рідини і газу.

В рамках диференціальної діагностики, виключення туберкульозу і раку легенів проводиться триразове дослідженні мокротиння не ВК (збудники туберкульозу) і атипові клітини. Для виділення патогенної флори здійснюється бакпосеви мокротиння або промивних вод бронхів з визначенням антібіотікочувствітельності. У ряді випадків для з`ясування причин абсцедирующей пневмонії показано проведення діагностичної бронхоскопії.

Лікування та прогноз абсцедирующей пневмонії

Абсцедуюча пневмонія складно піддається лікуванню і вимагає поєднання методів терапевтичного та хірургічного впливу. Етіотропна терапія будується з урахуванням чутливості виділених патогенів до антибактеріальних засобів. Її тривалість може становити від 4-х тижнів до декількох місяців-питання про зміну і комбінації препаратів вирішується пульмонологом індивідуально, з урахуванням клініко-рентгенологічної динаміки. Зазвичай в якості стартової терапії абсцедирующей пневмонії використовуються бензилпенициллин + метронідазол, лінкозаміди (кліндаміцин, лінкоміцин), амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам) і ін.

З метою поліпшення дренажу гнійного вогнища призначаються відхаркувальні, муколітичні, бронхолитические препарати, лікарські інгаляції. Хворим абсцедирующей пневмонією потрібен ретельний догляд, висококалорійне харчування з заповненням втрати білка. При вираженій гіпопротеїнемії здійснюється парентеральне введення альбуміну, плазми. З метою детоксикації використовується плазмаферез, УФО крові, гемосорбція. Одночасно проводиться корекція дихальної недостатності, гіповолемії, порушень водно-мінерального балансу. При підтвердженої стафілококової етіології абсцедирующей пневмонії ефективно введення гіперімунною антистафілококовий плазми.

З метою санації гнійних вогнищ використовуються лікувальні бронхоскопії, за показаннями проводиться пункція або дренування абсцесу з активною аспірацією гною, промиванням порожнини антисептичними розчинами, введенням протеолітичних ферментів і антибіотиків. У разі неможливості консервативного лікування абсцесу показана резекція уражених відділів легені.

Прогноз абсцедирующей пневмонії серьезний- летальність висока 15-25%. При виникненні ускладнень, наявності супутніх захворювань і вогнищ гнійної інфекції відсоток несприятливих результатів істотно вище. Перебіг абсцедирующей пневмонії може закінчуватися одужанням, формуванням фіброзу легені, хронічного абсцесу легені.