Чужорідне тіло трахеї

Сторонні тіла дихальних шляхів спостерігаються переважно в дитячому віці. Так, понад 93% всіх випадків аспірації предметів в трахеобронхиальное дерево припадає на дітей у віці до 5 років. За частотою попадання в різні відділи воздухоносного тракту чужорідні тіла трахеї займають проміжне місце (18%) між чужорідними тілами бронхів (70%) і чужорідними тілами гортані (12%). Чужорідне тіло трахеї становить серйозну небезпеку через можливість розвитку асфіксії і загибелі пацієнта. Профілактика та лікувальна тактика при сторонніх тілах гортані, трахеї і бронхів є актуальними питаннями сучасної отоларингології і пульмонології.

Трахея або дихальне горло являє собою порожню хрящову трубку, яка з`єднує гортань і головні бронхи. Трахея розташована на рівні VI шийного - IV-V грудного хребців, у дорослої людини має довжину 11-13 см. Своїм верхнім кінцем дихальне горло пов`язане з персневидним хрящем гортані в нижньому відділі трахея ділиться на головні бронхи (правий і лівий). Місце поділу трахеї на головні бронхи називається біфуркацією трахеї. В середньому діаметр трахеї у дорослої людини дорівнює 1,5-1,8 см, при цьому протягом дихальної трубки він неоднаковий і зменшується в зоні біфуркації трахеї. Тому сторонні тіла трахеї досить часто локалізуються в області біфуркації.

Причини і механізм потрапляння сторонніх тіл в трахею

Сторонні тіла потрапляють в дихальне горло з ротової порожнини або ззовні, через рановий канал шиї або грудної клітини.

У переважній більшості випадків має місце аспіраційний механізм проникнення сторонніх тіл в трахею. Найчастіше це пов`язано з хибною звичкою утримувати в порожнині рота різні дрібні предмети, які по необережності або дитячої пустощі проскакують в дихальне горло. Попадання чужорідних тіл в трахею зазвичай відбувається при глибокому вдиху, нагальної їжі, сміху, розмові, переляку, кашлі, під час гри. У деяких випадках аспірації чужорідних тіл в трахею сприяє неузгодженість функції надгортанника, який прикриває і відкриває вхід в гортань. Неузгоджений підйом надгортанника під час ковтання відкриває вхід в гортань, і сторонні предмети захоплюються струменем повітря в дихальні шляхи. В результаті подальшого рефлекторного змикання голосових складок і спазмування голосових м`язів чужорідне тіло не може покинути дихальне горло навіть при сильному кашлі.

Умовами, що підвищують ризик аспірації чужорідних тіл в трахею, служать дефекти зубних рядів, використання погано фіксованих зубних протезів, захворювання, що протікають з нападами раптового кашлю (бронхіт, коклюш та ін.). Попадання чужорідних тіл в трахею може спостерігатися у пацієнтів з неврологічними розладами, що супроводжуються зниженням іннервації порожнини рота, гортані і глотки (інсультом, бульбарним паралічем, міастенію, черепно-мозковими травмами), А також осіб, які страждають епілепсію, які перебувають під дією наркозу, в стані алкогольного сп`яніння, раптово втратили свідомість.

Можливо попадання сторонніх предметів в трахею при проведенні стоматологічних маніпуляцій, особливо, якщо при цьому використовується місцева провідникова анестезія. До потенційно небезпечних маніпуляціям відносяться зняття коронок, видалення зубів, зняття зліпків для протезування і т. Д. Описані випадки потрапляння в трахею стоматологічних інструментів: екстракторів, фрез, уламків гачків. У пацієнтів з трахеостомою в трахею можуть потрапляти пристосування для чищення трахеостомической канюлі.

Можливий міграційних механізм потрапляння сторонніх тіл в трахею, наприклад, з глотки (п`явки, аскариди), стравоходу (швейні голки і ін.) Або бронхів (бронхоліти).

Патологічні зміни при сторонніх тілах трахеї

По механізму обструкції трахеї чужорідні тіла можуть бути необтурірующімі просвіт (вільно пропускають повітря на вдиху і видиху), повністю обтурують просвіт (зовсім не пропускають повітря) і обтурують просвіт за типом "клапана" (Пропускають повітря на вдиху і перешкоджають його виходу на видиху).

Залежно від ступеня фіксації розрізняють фіксовані чужорідні тіла трахеї (не зміщувати при диханні) і нефіксовані - балотується. Балотується чужорідні тіла трахеї зміщуються при диханні і кашлі, переміщаючись з повітряним потоком від біфуркації до голосових складок, що може привести до стійкого ларингоспазму і асфіксії. У деяких випадках балотується чужорідні тіла трахеї поперемінно закривають вхід то в лівий, то в правий головний бронхи. При утворенні клапанного механізму в відповідній легені розвивається альвеолярна емфізема, при перфорації чужорідним тілом стінки трахеї може виникнути підшкірна емфізема, пневмоторакс і емфізема середостіння.

За своєю природою сторонні тіла трахеї діляться на неорганічні і органічні. Предмети органічного походження небезпечні тим, що крім дихальних розладів викликають алергічні реакції. Деякі органічні сторонні тіла трахеї (горох, квасоля) здатні розбухати в 1,5-2 рази і викликати повну обтурацію просвіту дихального горла.

Затримка чужорідного тіла в трахеї відбувається в тому випадку, якщо його розмір допускає проходження через голосову щілину, але виключає можливість проникнення в головні бронхи. Також в трахеї залишаються сторонні предмети, які завдяки своїй конфігурації чіпляються за стінки або застряють між ними.

Характер і вираженість патологічних процесів, що розвиваються в трахеї у відповідь на проникнення чужорідного тіла, залежать від властивостей предмета (його величини, структури, форми), глибини проникнення і стійкості фіксації, ступеня порушень для проходження повітряного струменя. Фіксовані на різних рівнях трахеї сторонні предмети, створюють умови для розвитку реактивного запалення і набряку, осідання на них слизу, фібрину, мікроорганізмів. Наявність в трахеї чужорідного тіла в тій чи іншій мірі викликає порушення дихання і дренажної функції повітроносних шляхів.

Симптоми стороннього тіла трахеї

Клініка чужорідного тіла трахеї визначається сукупністю розглянутих раніше патологічних механізмів. Відразу після аспірації стороннього тіла пацієнти відчувають ядуху. Слідом за цим, як захисний механізм виникає надсадний нападоподібний кашель, що нагадує такий при кашлюку. Напади кашлю супроводжуються сльозотечею, відділенням слини і носового слизу, блювотою, ціанозом особи. При зміщенні стороннього тіла в гортань і її ущемлення в області голосових складок може розвинутися асфіксія.

Слідом за гострою фазою виникає деяке поліпшення стану. Кашель турбує періодично, посилюючись при зміні положення тіла, фізичному зусиллі. Відзначається утруднення дихання, біль за грудиною, відділення слизового мокротиння іноді зі слідами крові або фрагментами стороннього тіла.

При балотується сторонніх тілах трахеї чітко вислуховується плескають звук, а при пальпації передньої поверхні шиї відчуваються толчкообразние руху. Також дистанційно можна почути різні звукові феномени (свист, дзижчання, сипіння), які виникають при проходженні повітряного струменя між стінками трахеї і чужорідним тілом. Поперемінне перекриття нефіксованим чужорідним тілом то правого, то лівого головного бронха призводить до значних респіраторним розладів і розвитку двосторонньої пневмонії.

При фіксованих сторонніх тілах трахеї стан пацієнтів може бути вкрай важким. Відзначається тахіпное, інспіраторна або експіраторнаязадишка, нестача повітря, виражений акроціаноз, втягнення поступливих ділянок грудної клітки. Хворий неспокійний, прагне зайняти положення, що полегшує дихання.

Впровадження в трахею фіксованих предметів може привести до виникнення пролежнів, виразок з подальшим розростанням грануляційної тканини і розвитком стенозу трахеї. Сторонні тіла трахеї необхідно відрізняти від гострого трахеїту, важкої пневмонії і астматичного бронхіту.

Діагностика чужорідного тіла трахеї

Сторонні тіла трахеї розпізнаються за допомогою фізикального, ендоскопічного і рентгенологічного дослідження. До обстеження пацієнтів залучаються лікарі отоларингологи, пульмонологи, рентгенологи, ендоскопісти.

При клінічному обстеженні виявляється звучне, кілька утруднене дихання, над областю трахеї вислуховуються звукові феномени стридора і балотування стороннього тіла-в легких - сухі хрипи.

За допомогою ларингоскопії вдається отримати пряме і непряме підтвердження факту аспірації: вдається побачити сторонній предмет або сліди пошкодження слизової оболонки трахеї.

Сторонні тіла, розташовані на рівні біфуркації можуть бути виявлені в процесі трахеобронхоскопии, рентгенографії легких, бронхографії.

Видалення сторонніх тіл трахеї

Лікувальна тактика при чужорідне тіло трахеї зводиться до його термінового вилучення. При виборі методу видалення стороннього тіла з трахеї враховуються його місце розташування, форма, величина, консистенція, ступінь смещаемости, вікові та індивідуальні особливості пацієнта.

Кращим способом є ендоскопічне витяг чужорідних тіл з просвіту трахеї. Іноді сторонні предмети вдається видалити за допомогою прямої ларингоскопії. В інших випадках вдаються до верхньої трахеобронхоскопии в умовах загальної анестезії, трахеальной аспірації.

Показаннями до оперативного вилучення стороннього тіла з трахеї служать його глибоке залягання, вклинювання в стінку трахеї, виражене порушення зовнішнього дихання. У цьому випадку проводиться трахеотомія і видалення стороннього предмета шляхом нижньої бронхоскопії. Слідом за отриманням стороннього тіла з трахеї трахеотомічної отвір зашивають наглухо первинним швом (якщо предмет був вилучений незабаром після попадання) або залишають для тимчасового введення трахеостомической трубки. При розриві трахеї або інших ускладнених випадках доводиться вдаватися до відкритого хірургічного втручання.

Після видалення сторонніх тіл трахеї проводиться протимікробна терапія для профілактики гнійно-запальних ускладнень.

Заходи попередження попадання сторонніх предметів в трахею не відрізняються від таких при сторонніх тілах дихальних шляхів іншої локалізації.