Чужорідне тіло гортані

В отоларингології чужорідні тіла гортані зустрічаються досить рідко. За різними даними вони займають від 4 до 14% від усіх випадків потрапляння сторонніх тіл у верхні дихальні шляхи. Найчастіше сторонні тіла гортані спостерігаються у дітей 3-7 років. Наступну по частоті групу пацієнтів складають люди похилого віку, у яких знижений захисний глотковий рефлекс, що перешкоджає проходженню стороннього тіла глотки в гортань. Нерідкі випадки діагностування сторонніх тіл гортані у пацієнтів з психічними захворюваннями.

Завдяки шорсткою поверхні, нерівним краях і великим розміром сторонніх тіл гортані вони часто затримуються над голосовою щілиною і не проходять в розташовану нижче трахею. Цьому значною мірою сприяє і рефлекторне скорочення звужують гортань м`язів. Найбільш часто сторонні тіла гортані локалізуються в межчерпаловідного просторі. При цьому один кінець чужорідного тіла може впиратися в задню стінку гортані, а другий локалізується в її шлуночку. У деяких випадках сторонні тіла гортані застряють між голосовими складками і розташовуються в сагітальній площині. Один їх кінець фіксований в черпаловидного області або задній стінці подскладочного простору, другий - в передній комісурі.

Патогенез сторонніх тіл гортані

Основний механізм потрапляння чужорідного предмету в гортань пов`язаний з занесенням його струменем повітря при раптовому глибокому вдиху. Аспірація частин їжі може статися при розмові, сміху, чханні, великий поспішності в процесі прийому їжі. Раптовий глибокий вдих з аспірацією стороннього тіла можливий при плачі, падіння, переляку, в стані сп`яніння. При цьому чужорідними тілами гортані стають предмети, що знаходяться в порожнині рота або утримувані губами. Це гудзики, шпильки, голки, гвинтики, іграшки, кісточки, шкаралупа насіння або горіхів та ін. В ряді випадків сторонні тіла гортані уявляю собою погано припасовані зубні протези (наприклад, тимчасові, металеві або металокерамічні коронки), мігруючі в гортань під час сну пацієнта . Чужорідними тілами гортані також можуть стати потрапили під вдихаємо повітря комахи або п`явки, які проникли в ротову порожнину разом з водою з відкритого водоймища.

Зазвичай при попаданні чужорідного тіла на слизову оболонку глотки відбувається рефлекторний спазм м`язів глотки і гортані, що виконує роль бар`єру, який перешкоджає проходженню стороннього тіла в гортань. Виникнення сторонніх тіл гортані може бути пов`язано зі слабкістю цього рефлексу, що спостерігається у літніх людей або при деяких неврологічних порушеннях (неврит гортанних нервів, бульбарний і псевдобульбарний синдроми при пухлинах, геморрагическом і ішемічному інсульті, розсіяному склерозі, міастенії, сирингомиелии, стовбурових варіанті поліомієліту, бічному аміотрофічному склерозі, церебральному атеросклерозі).

Сторонні тіла гортані можуть потрапляти в неї ретроградним шляхом зі шлунка і стравоходу при блювоті, з бронхів і трахеї при кашлі.

У рідкісних випадках зустрічаються сторонні предмети гортані ятрогенного походження. До них відносяться частини медичних інструментів або видаляються тканин, які можуть потрапити в гортань під час деяких стоматологічних маніпуляцій (лікування карієсу, видалення зубів, імплантація зубів) або отоларінгологічних операцій (тонзилектомія, аденотомия, корекція атрезії хоан, видалення пухлин глотки і гортані, хірургічне лікування хропіння).

Симптоми сторонніх тіл гортані

Клінічні прояви сторонніх тіл гортані можуть бути різними в залежності від їх консистенції, форми і величини. Сторонні тіла невеликого розміру в момент попадання в гортань викликають судомний кашель, ціаноз шкірних покривів особи і утруднене дихання. При попаданні чужорідного тіла в гортань може спостерігатися рефлекторна блювота. Однак викашлювання або вихід чужорідного об`єкта з блювотними масами спостерігається лише в рідкісних випадках. Якщо чужорідне тіло залишилося в гортані, то розвивається захриплість, з`являється біль в області гортані. В одних випадках біль виникає тільки при розмові або кашлі, в інших - носить постійний характер і посилюється під час розмови. Згодом напади кашлю повторюються знову. Розташовані між голосовими складками чужорідні тіла гортані перешкоджає їх змикання і призводять до афонії.

Дрібні сторонні тіла гортані спочатку не супроводжуються дихальними порушеннями і досить довго можуть проявлятися лише охриплостью і періодично виникають кашлем. З плином часу в області їх залягання починає розвиватися запалення, що приводить до прогресуючого набряку і звуження просвіту гортані, в результаті чого з`являються утруднення дихання. Приєднання вторинної інфекції супроводжується підйомом температури тіла і появою слизово-гнійної мокроти.

Сторонні тіла гортані значних розмірів і еластичною консистенції (віддалені аденоїди, ватні тампони, погано пережовані шматки м`яса) відразу обтурують просвіт гортані, не залишаючи простору для проходження повітря. При цьому в лічені секунди обличчя потерпілого набуває ціанотичний відтінок, на ньому виражений крайній переляк. Людина починає кидатися, хрипить і робить судорожні дихальні рухи, які через обтурації не призводять до надходженню повітря в дихальні шляхи. Через 2-3 хвилини настає коматозний стан. Якщо не вдалося викинути чужорідне тіло або забезпечити відновлення дихання шляхом трахеостомии, то через 7-9 хвилин може статися зупинка дихання та серцевої діяльності, що призводять до летального результату. При відновленні дихальної та серцевої діяльності через кілька хвилин після розвитку асфіксії існує небезпека, що в результаті тривалого кисневого голодування відбулося відключення коркових центрів головного мозку.

Ускладнення сторонніх тіл гортані

Сторонні тіла гортані часто є причиною запального процесу в місці їх локалізації. Виразність запальної реакції залежить від типу чужорідних тіл гортані, їх інфікованості і тривалості перебування в гортані. Перебування сторонніх тіл в гортані протягом тривалого часу призводить до утворення контактних виразок, пролежнів, гранульом і вторинного інфікування. Гострі сторонні тіла гортані можуть викликати її перфорацію і мігрувати в сусідні анатомічні структури. Новоутворена перфорація може стати причиною емфіземи середостіння, а також сприяє поширенню вторинної інфекції з розвитком періларінгеального або заглоточного абсцесу, періхондріта, медіастиніту, тромбозу яремної вени, сепсису.

Сторонні тіла гортані великого розміру, а також супутній набряк слизової і рефлекторний спазм гортанний мускулатури, можуть викликати повне перекриття просвіту гортані і асфіксію, приводить до смерті пацієнта.

Діагностика сторонніх тіл гортані

Сторонні тіла гортані, що супроводжуються обструктивним синдромом, діагностуються по характерних клінічних проявів та типового раптового виникнення симптомів. Якщо дихальні порушення не вимагають невідкладної допомоги, то для підтвердження діагнозу проводиться ларингоскопия, в ході якої можна не тільки виявити, але і видалити стороннє тіло гортані. У дітей застосовується пряма ларингоскопія, у дорослих - непряма.

При сторонніх тілах гортані, що протікають без порушень дихання, пацієнти зазвичай звертаються до отоларинголога через кілька днів після потрапляння в гортань стороннього об`єкта. За цей час розвивається запальна реакція і набряк слизової гортані, що перешкоджають гарної візуалізації об`єкта. Тому в таких випадках для виявлення стороннього предмета вдаються до микроларингоскопии, що дозволяє більш детально розглянути важкодоступні області гортані. У важких випадках для пошуку сторонніх тіл гортані металевого характеру може застосовуватися спеціальний металошукач.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити рентгенконтрастні чужорідні тіла гортані і різні ускладнення (емфізему, абсцес, медіастеніт). Рентгенографія стравоходу з контрастом може використовуватися для диференціації сторонніх тіл гортані від сторонніх тіл стравоходу.

Сторонні тіла гортані необхідно диференціювати від коклюшу, подскладочного ларингіту, ларингоспазма, доброякісних пухлин гортані, дифтерії, сифілісу, туберкульозу, папилломатоза гортані.

Видалення сторонніх тіл гортані

Сторонні тіла гортані необхідно видаляти в невідкладному порядку. При розвитку асфіксії для відновлення дихання потрібно трахеостомія. Надалі пацієнта транспортують в стаціонар, де проводять видалення стороннього тіла з застосуванням интубационного наркозу через трахеостому.

Видалення сторонніх тіл гортані необструктивного характеру також бажано проводити невідкладно, оскільки країни, що розвиваються з часом набряк і запалення гортані значно ускладнюють вилучення з неї сторонніх об`єктів. Видалення сторонніх тіл гортані проводиться за допомогою ларингоскопії і тільки в стаціонарних умовах. У дорослих процедура видалення проводиться під місцевим знеболенням, у дітей вона здійснюється після введення фенобарбіталу, оскільки місцеве введення анестетика рефлекторно може викликати у них зупинку дихання.

Найбільш важке завдання представляє видалення сторонніх тіл гортані, внедрившиеся в грушоподібні синуси, шлуночки і подскладочное простір. При неможливості їх видалення природним шляхом показано хірургічне лікування. Втручання найчастіше проводять шляхом трахеостомии. В ході такої операції трахеостома може бути використана для виведення чужорідного тіла з гортані або його проштовхування вгору. При необхідності більш широкого доступу до структур гортані для вилучення стороннього тіла і ліквідації його ускладнень (наприклад, для розтину абсцесу) проводиться ларинготомія. Хірургічне видалення сторонніх тіл гортані може ускладнитися її рубцевим стенозом.

Видалення сторонніх тіл гортані проводиться на тлі седативною, протизапальної та знеболювальної терапії. Для профілактики інфекційних ускладнень необхідна системна антибіотикотерапія.