Зростання пса і час подвоєння пса при рецидив раку після радикальної простатектомії

Встановлено, що у 25-50% пацієнтів після радикальної простатектомії можливий рецидив раку протягом перших 10 років після проведення згаданої операції. Поряд з цим 20-30% хворих, які пройшли процедуру РПЕ, протягом перших 5 років доводиться отримувати протирецидивне лікування. І якщо якийсь час назад під рецидивом раку передміхурової залози розумілася пухлина, що виявляється при пальпації, то зараз про ймовірність рецидиву дозволяють судити такі показники, як зростання рівня ПСА і час подвоєння простатичного антигену. Існує певна норма зростання ПСА після радикальної процедури. Додатково судити про ймовірність повернення раку після простатектомії дозволяє час подвоєння передміхурової антигену.

Поняття місцевого та системного рецидиву раку

При відхиленні рівня ПСА від норми пацієнт додатково обстежується для підтвердження або спростування повернення раку після радикальної простатектомії. Дана норма не повинна перевищувати показник в 0,2 нг / мл при двох вимірах.

Зростання даного показника є найважливішим критерієм, який може свідчити про рецидив раку після радикальної простатектомії. У разі якщо зростання рівня ПСА і час подвоєння простатичного антигену відхиляються від норми, необхідно визначити характер рецидиву. Він може бути системним і місцевим. У випадку з радикальної простатектомії зростання рівня і не відповідає нормі час подвоєння простатичного антигену можуть свідчити про місцеве рецидив. Диференціювання місцевого рецидиву після простатектомії від системного проводиться шляхом вивчення часу зростання рівня ПСА, швидкості приросту простатичного антигену і таких показників, як час подвоєння, його початковий рівень і індекс Глісон.

У разі якщо у пацієнта спостерігається зростання рівня ПСА протягом перших 6 місяців після операції, це може свідчити про системний рецидив. У випадку з системними рецидивами час подвоєння ПСА може досягати 4,3 місяці, а у випадку з місцевими - 11,7 місяців. У пацієнтів з місцевими ураженнями швидкість приросту концентрації простатичного антигену становить менше 0,75 нг / мл. У пацієнтів же з віддаленими метастазами даний показник перевищує 0,7 нг / мл на рік.

Згідно усередненим статистичними даними, після процедури радикальної простатектомії ймовірність повернення раку при пізньому зростанні рівня ПСА (більше 36 місяців) становить близько 80%. Якщо відзначається ранній зростання рівня ПСА (менше 12 місяців), а час подвоєння простатичного антигену становить 4-6 місяців, це може свідчити про ймовірність системного ураження.

Які обстеження проводяться при підозрі на рецидив?

Якщо у пацієнта відзначається зростання рівня ПСА, а час подвоєння простатичного антигену відхиляється від норми, хворий направляється на додаткові обстеження, а саме:

1. Ультразвукове дослідження, МРТ або КТ органів малого таза.
2. Фізикальне обстеження.

Однак навіть результати цих та інших обстежень можуть не підтвердити наявність рецидиву, тому що у багатьох випадках зростання рівня ПСА відзначається за 6-48 місяців до цього.

Традиційне пальцеведослідження при дуже низькою або нульовою концентрації простатичного антигену, як правило, теж не дає ніяких результатів. Пацієнти, у яких спостерігається зростання концентрації простатичного антигену, проходять сцинтиграфію, МРТ малого таза і КТ черевної порожнини, однак при ранньому рецидиві дані діагностичні заходи не дають практично ніякої інформації. Так, наприклад, сцинтиграфія показує повернення раку не більше ніж у 5% хворих з підвищеним рівнем простатичного антигену. І ймовірність того, що вона покаже позитивний результат, не збільшиться до тих пір, поки концентрація ПСА не перевищить значення, рівне 40 нг / мл. З урахуванням таких показників, як рівень і швидкість збільшення концентрації простатичного антигену, лікар може передбачити результати обстеження сцинтиграфії і КТ, тому що вони взаємопов`язані один з одним.

Таким чином, до тих пір, поки концентрація простатичного антигену не перевищить 20 нг / мл або ж поки швидкість приросту рівня буде менше 20 нг / мл на рік, такі діагностичні заходи, як КТ і сцинтиграфія, не дозволять підтвердити наявність повторного новоутворення. Більш результативним методом є ендоректальний МРТ. В ході даної процедури місцевий рецидив виявляється більш ніж у 80% хворих з середньою концентрацією простатичного антигену, рівний 2 нг / мл.

Однією з сучасних діагностичних методик є сцинтиграфія з антитілами. Точність даного методу досягає 80-85%. Незалежно від змісту простатичного антигену, методика підтверджує факт рецидиву у 70-80%, що дозволяє своєчасно підібрати оптимальну програму лікування.

За допомогою біопсії підтвердити факт повернення раку виходить не більше ніж у 55% пацієнтів. І тільки якщо у хворого присутній гіпоехогенні або пальпируемое освіту, шанс своєчасного виявлення рецидиву підвищується приблизно до 80%.

Між рівнем простатичного антигену і даними показниками існує чіткий взаємозв`язок. Так, якщо показник не перевищує 0,5 нг / мл, то позитивний результат відзначається приблизно у 30% хворих. При підвищенні концентрації ПСА до 2 нг / мл і більше показник збільшується вже до 70%. З урахуванням цих даних біопсія, як правило, не проводиться і лікар орієнтується на такі значення, як зростання ПСА і час подвоєння простатичного антигену. Крім цього, виживаність пацієнтів з доведеними рецидивами практично не відрізняється від пацієнтів, у яких відзначається ізольований зростання ПСА.

Як проводиться лікування таких пацієнтів?

Тактика, особливості та порядок лікування викликають безліч обговорень. Так, повернення раку після простатектомії може лікуватися шляхом опромінення ложа пухлини, гормональної терапією, HIFU-терапією, а також комбінованої хіміо і гормонотерапією. Дані методи застосовуються як в разі повернення раку після простатектомії, так і після лікування опроміненням.

Якщо до операції у пацієнта відзначалася висока концентрація простатичного антигену (більше 20 нг / мл), йому може бути призначено раннє гормональне лікування. Але вплив гормональної терапії на виживаність пацієнтів з повторним раком в даний час не визначена.

При проходженні курсу ранньої гормонотерапії ймовірність розвитку метастаз нижче, ніж у випадку з відстроченим лікуванням.

Виживання же пацієнтів знаходиться приблизно на одному і тому ж рівні.

Монотерапія з використанням антиандрогенних препаратів переноситься пацієнтами набагато краще, ніж комбінована терапія. У них помітно рідше відзначаються побічні ефекти у вигляді припливів, зниження сексуального потягу, погіршення потенції та ін., Проте під час лікування антиандрогенами можуть виникнути такі небажані прояви, як гінекомастія і хворобливі відчуття в сосках. Так, препарат бікалутамід, при його використанні для лікування пацієнтів без віддалених метастазів, істотно знижує ймовірність розвитку хвороби.

Таким чином, антіандрогени - це ефективна альтернатива кастрації, яка досить часто проводиться при виявленні раку передміхурової залози і в разі його повернення після простатектомії, особливо у випадку зі порівняно молодими пацієнтами без наявності супутніх хвороб.

Спостереження за хворими і клінічні рекомендації

Як правило, хворі з індексом Глисона до 7 і пізнім підвищенням вмісту простатичного антигену (через 2 роки після радикального лікування) проходять динамічне спостереження. У більшості подібних випадків виникнення метастазів відстрочується на 8 років, а летальний результат наступає в середньому через 5 років після появи метастазів.

Протягом декількох останніх років з`явилося безліч даних про ефективність HIFU-лікування після радикальної простатектомії. Однак дані методики на поточний момент можна розцінювати виключно як тимчасове замінника повноцінної гормонотерапії. Вони лише відсувають час її призначення. Точних даних про виживання пацієнтів, що проходили HIFU-лікування, немає.

Пацієнтам з рівнем простатичного антигену до 1,5 нг / мл після радикальної простатектомії зазвичай призначається променева терапія. Якщо ж хворий не бажає проходити опромінення або до його проведення є протипоказання, можливо динамічне спостереження. При підвищенні концентрації антигену до рівня, що свідчить про системний поразку, пацієнту призначається гормонотерапія. Вона сприяє зменшенню ймовірності появи метастаз. Під гормонотерапией в більшості випадків розуміється використання бікалутаміду, гонадолиберина або кастрація. Конкретне рішення приймається лікарем спільно з пацієнтом.

Таким чином, в разі якщо рівень ПСА у пацієнта не перевищує 20 нг / мл і збільшується не більше ніж на 20 нг / мл, такі дослідження, як КТ органів малого таза і черевної порожнини, не дадуть практично ніякої значущої інформації. За допомогою процедури ендоректальний МРТ можна виявити місцеве ураження при низькому вмісті антигену. Методика ПЕТ в даний час не отримала широкого використання. Біопсія в більшості випадків проводиться не раніше ніж через півтора року після лікування. За допомогою сцинтиграфії з міченими антитілами можна виявити ураження у 80% пацієнтів і більш, незалежно від концентрації антигену. Конкретні методи досліджень і програми лікування підбираються і встановлюються лікарем в кожній конкретній ситуації. Важливо у всьому дотримуватися його рекомендацій і не впадати у відчай, навіть якщо рак передміхурової залози знову повернувся.