Гемолітична анемія

Гемолітична анемія - анемія, обумовлена порушенням життєвого циклу еритроцитів, а саме переважанням процесів їх руйнування (ерітроцітоліза) над освітою і дозріванням (еритропоезу). Група гемолітичних анемій дуже обширна. Їх поширеність неоднакова в різних географічних широтах і вікових группах- в середньому патологія зустрічається у 1% населення. Серед інших видів анемій на частку гемолитических доводиться 11%. При гемолітичної анемії життєвий цикл еритроцитів укорочений і їх розпад (гемоліз) відбувається завчасно (через 14-21 день замість 100-120 діб в нормі). При цьому руйнування еритроцитів може відбуватися безпосередньо в судинному руслі (внутрішньосудинний гемоліз) або в селезінці, печінці, кістковому мозку (позасудинна гемоліз).

Класифікація гемолітичних анемій

У гематології гемолітичні анемії поділяються на дві великі групи: вроджені (спадкові) та набуті.

Спадкові гемолітичні анемії включають такі форми:

• еритроцитарні мембранопатіі (микросфероцитоз - хвороба Маньківського-Шоффара, овалоцитоз, акантоцітоз) - гемолітичні анемії, обумовлені структурними аномаліями мембран еритроцитів
• ферментопеніі (ензімопеніі) - гемолітичні анемії, викликані дефіцитом тих чи інших ферментів (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази і ін.)
• гемоглобінопатії - гемолітичні анемії, пов`язані з якісними порушеннями структури гемоглобіну або зміною співвідношення його нормальних форм (таласемія, серповидно-клітинна анемія).

Придбані гемолітичні анемії підрозділяються на:

• мембранопатіі придбані (пароксизмальна нічна гемоглобінурія - б-нь Маркіафави-Мікеле, шпороклеточная анемія)
• імунні (ауто- і ізоімунні анемії) - обумовлені впливом антитіл
• токсичні - гемолітичні анемії, обумовлені впливом хімічних речовин, біологічних отрут, бактеріальних токсинів
• гемолітичні анемії, викликані механічним пошкодженням структури еритроцитів (тромбоцитопенічна пурпура, маршова гемоглобінурія)

Причини гемолітичних анемій

Патогенетичну основу спадкових гемолітичних анемій складають генетичні дефекти мембран еритроцитів, їх ферментних систем або структури гемоглобіну. Дані передумови обумовлюють морфо-функціональну неповноцінність еритроцитів і їх підвищене руйнування. Гемоліз еритроцитів при придбаних анеміях настає під впливом внутрішніх факторів або факторів навколишнього середовища.

Розвитку імунних гемолітичних анемій можуть сприяти посттрансфузійні реакції, профілактична вакцинація, гемолітична хвороба плода, прийом певних ліків (протималярійних препаратів, сульфаніламідів, похідних нітрофуранового ряду, анальгетиків). Аутоімунні реакції з утворенням антитіл, агглютинирующих еритроцити, можливі при гемобластозах (гострий лейкоз, хронічному лімфолейкозі, лимфогранулематозе, мієломної хвороби), Аутоімунної патології (ВКВ, неспецифічний виразковий коліт), Інфекційних захворюваннях (інфекційному мононуклеозі, токсоплазмозе, сифілісі, вірусної пневмонії).

У ряді випадків гострого внутрішньосудинного гемолізу передує отруєння миш`яковистим сполуками, важкими металами, оцтовою кислотою, грибними отрутами, алкоголем та ін. Механічне пошкодження і гемоліз еритроцитів може спостерігатися при важких фізичних навантаженнях (тривалій ходьбі, бігу, лижному переході), при ДВС-синдромі, малярії, злоякісної артеріальної гіпертензії, протезуванні клапанів серця та судин, проведення гіпербаричної оксигенації, сепсисі, великих опіках. У цих випадках під дією тих чи інших факторів відбувається травматизація і розрив мембран спочатку повноцінних еритроцитів.

Центральною ланкою патогенезу гемолітичних анемій є підвищене руйнування еритроцитів в органах ретикулоендотеліальної системи (селезінці, печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах) або безпосередньо в судинному руслі. Ці процеси супроводжуються розвитком анемічного і жовтяничного синдромів (так званої "блідою жовтяницею"). Можливо інтенсивне забарвлення калу і сечі, збільшення селезінки і печінки.

Симптоми гемолітичних анемій

Спадкові мембранопатіі, ферментопеніі і гемоглобінопатії

Найбільш поширеною формою цієї групи гемолітичних анемій є микросфероцитоз, або хвороба Маньківського-Шоффара. Успадковується по аутосомно-домінантним тіпу- зазвичай простежується у кількох представників родини. Дефектність еритроцитів обумовлена дефіцитом в мембрані актоміозіноподобного білка і ліпідів, що призводить до зміни форми і діаметра еритроцитів, їх масивному і передчасного гемолізу в селезінці.

Маніфестація микросфероцитарной гемолітичної анемії можлива в будь-якому віці (в дитинстві, юнацтві, старості), проте зазвичай прояви виникають у дітей старшого віку і підлітків. Тяжкість захворювання варіює від субклінічного перебігу до важких форм, що характеризуються часто повторюваними гемолітичними кризами. У момент кризи наростає температура тіла, запаморочення, слабость- виникають болі в животі і блювота.

Основною ознакою микросфероцитарной гемолітичної анемії служить жовтяниця різного ступеня інтенсивності. Через високий вміст стеркобилина кал стає інтенсивно забарвленим в темно-коричневий колір. У пацієнтів з хвороба Маньківського-Шоффара спостерігається схильність до утворення каменів в жовчному міхурі, тому часто розвиваються ознаки загострення калькульозногохолециститу, виникають напади жовчної коліки, а при закупорці холедоха конкрементом - обтураційна жовтяниця. При микросфероцитарной гемолітичної анемії у всіх випадках збільшена селезінка, а у половини пацієнтів - ще й печінку.

Крім спадкової микросфероцитарной гемолітичної анемії, у дітей часто зустрічаються інші вроджені дисплазії: баштовий череп, косоокість, седловидная деформація носа, аномалії прикусу, готичне небо, полідактилія або брадідактілія тощо. Пацієнти середнього та похилого віку страждають трофічними виразками гомілки, які виникають в результаті гемолізу еритроцитів в капілярах кінцівок і погано піддаються лікуванню.

Ензімопеніческіе гемолітичні анемії пов`язані з недоліком певних ферментів еритроцитів (частіше - Г-6-ФД, глутатіон-залежних ферментів, піруваткінази і ін). Гемолітична анемія може вперше заявляти про себе після перенесеного інтеркурентних захворювання або прийому медикаментів (саліцилатів, сульфаніламідів, нітрофуранів). Зазвичай захворювання має рівне теченіе- типова "бліда жовтяниця", помірна гепатоспленомегалия, серцеві шуми. У важких випадках розвивається яскраво виражена картина гемолітичного кризу (слабкість, блювання, задишка, серцебиття, колаптоїдний стан). У зв`язку з внутрішньосудинним гемолізом еритроцитів і виділенням гемосидерина з сечею остання набуває темний (іноді чорний) колір.

Особливостям клінічного перебігу гемоглобинопатий - талассемии і серповидно-клітинної анемії присвячені самостійні огляди.

Придбані гемолітичні анемії

Серед різних варіантів придбаних гемолітичних анемій частіше за інших зустрічаються аутоімунні анемії. Для них спільним пусковим фактором виступає утворення антитіл до антигенів власних еритроцитів. Гемоліз еритроцитів може носити як внутрішньосудинний, так і внутрішньоклітинний характер.

Гемолітичний криз при аутоімунної анемії розвивається гостро і раптово. Він протікає з лихоманкою, різкою слабкістю, запамороченням, серцебиттям, задишкою, болями в епігастрії та попереку. Іноді гострим проявам передують провісники у вигляді субфебрилітету і артралгий. У період кризи стрімко наростає жовтяниця, що не супроводжується свербінням шкіри, збільшується печінка і селезінка.

При деяких формах аутоімунних гемолітичних анемій хворі погано переносять холод- в умовах низьких температур у них може розвиватися синдром Рейно, кропив`янка, гемоглобинурия. Внаслідок недостатності кровообігу в дрібних судинах можливі ускладнення у вигляді гангрени пальців ніг і рук.

Токсичні гемолітичні анемії протікають з прогресуючою слабкістю, болями в правому підребер`ї і поперекової області, блювотою, гемоглобинурией, високою температурою тіла. З 2-3 доби приєднується жовтяниця і білірубінемія- на 3-5 добу виникає печінкова і ниркова недостатність, ознаками яких служать гепатомегалия, ферментеміі, азотемія, анурія.

Окремі види придбаних гемолітичних анемій розглянуті у відповідних статтях: "гемоглобинурия" і "тромбоцитопенічна пурпура", "Гемолітична хвороба плода".

Діагностика гемолітичних анемій

Визначення форми гемолітичної анемії на основі аналізу причин, симптоматики та об`єктивних даних відноситься до компетенції гематолога. При первинній бесіді з`ясовується сімейний анамнез, частота і тяжкість перебігу гемолітичних кризів. В процесі огляду оцінюється забарвлення шкірних покривів, склер і видимих слизових, проводиться пальпація живота для оцінки величини печінки і селезінки. Сплено- і гепатомегалія підтверджується при проведенні УЗД печінки і селезінки.

Зміни в гемограмі характеризуються нормо-або гіпохромною анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, ретикулоцитозом, прискоренням ШОЕ. При аутоімунних гемолітичних анеміях велике діагностичне значення має позитивна проба Кумбса. У біохімічних пробах крові визначається гіпербілірубінемія (збільшення фракції непрямого білірубіну), збільшення активності лактатдегідрогенази. Дослідження сечі виявляє протеїнурію, уробілінурія, гемосідерінуріей, гемоглобинурию. У копрограмме підвищений вміст стеркобилина. Дослідження пунктату кісткового мозку виявляє гіперплазію еритроїдного паростка.

В процесі диференціальної діагностики виключаються гепатити, цироз печінки, портальна гіпертензія, гепатоліенальнийсиндром, гемобластози.

Лікування гемолітичних анемій

Різні форми гемолітичної анемії мають свої особливості і підходи до лікування. При всіх формах придбаної гемолітичної анемії необхідно подбати про усунення впливу гемолізуючих факторів. Під час гемолітичних кризів хворим необхідні інфузії розчинів, плазми крові-вітамінотерапія, в разі потреби - гормоно- і антибіотикотерапія. При мікросфероцітозе єдино ефективним методом, що призводить до 100% припинення гемолізу, є спленектомія.

При аутоімунної гемолітичної анемії показана терапія глюкокортикоїдних гормонами (преднізолоном), що скорочує або припиняє гемоліз. У деяких випадках необхідний ефект досягається призначенням імунодепресантів (азатиоприна, 6-меркаптопурин, хлорамбуцила), протималярійних препаратів (делагила, резохин). При резистентних до медикаментозної терапії формах аутоімунної гемолітичної анемії виконується спленектомія.

Лікування гемоглобінурії передбачає переливання відмитих еритроцитів, плазмозаменителей, призначення антикоагулянтів і антиагрегантів. Розвиток токсичної гемолітичної анемії диктує необхідність проведення інтенсивної терапії: дезінтоксикації, форсований діурез, гемодіалізу, за показаннями - введення антидотів. При розвитку ниркової недостатності прогноз несприятливий.