Резус-конфлікт

Резус-конфлікт може виникати у жінок з негативним резусом під час вагітності або в процесі пологів, якщо дитина успадкував позитивний резус батька. Резус-фактор (Rh) крові людини - особливий ліпопротеїд (D-агглютиноген) в системі резус, що знаходиться на поверхні еритроцитів. Він присутній в крові у 85% представників людської популяції, є резус-позитивними Rh (+), а 15% не мають резус-фактора відносяться до резус-негативної групі Rh (-). 

Причини резус-конфлікту

Ізоіммунізація і резус-конфлікт обумовлені попаданням резус-несумісної крові дитини в кровотік матері і багато в чому залежать від результату першої вагітності у Rh (-) жінки.

Резус-конфлікт під час першої вагітності можливий, якщо жінці раніше проводилося переливання крові без урахування резус-сумісності. Виникненню резус-конфлікту сприяють попередні переривання вагітності: штучні (аборти) і мимовільні (викидні).

Надходження в кровотік матері пуповинної крові дитини часто відбувається в процесі пологів, роблячи материнський організм сприйнятливим до Rh-антигену і створюючи ризик резус-конфлікту в наступній вагітності. Імовірність ізоіммунізаціі збільшується при пологах шляхом кесаревого розтину. Кровотечі в період вагітності або пологів внаслідок відшарування або пошкодження плаценти, ручне відділення плаценти можуть провокувати розвиток резус-конфлікту.

Після проведення інвазивних процедур пренатальної діагностики (біопсії хоріона, кордоцентеза або амніоцентезу) також можлива Rh-сенсибілізація материнського організму.

У вагітної з Rh (-), яка страждає гестозом, діабетом, котра перенесла грип і ГРЗ, може спостерігатися порушення цілісності ворсин хоріона і, як наслідок, активація синтезу антирезусних антитіл.

Причиною резус - конфлікту може бути давня внутрішньоутробна сенсибілізація Rh (-) жінки, що сталася при її народженні від Rh (+) матері (2% випадків).

Механізм розвитку резус-конфлікту

Резус-фактор успадковується як домінантна ознака, тому у Rh (-) мами при гомозиготності (DD) Rh (+) батька - дитина завжди Rh (+), через що високий ризик резус-конфлікту. У разі гетерозиготності (Dd) батька можливості появи дитини з позитивним або негативним резусом однакові.

Формування кровотворення плода починається з 8-го тижня внутрішньоутробного розвитку, на цьому терміні еритроцити плода в невеликій кількості можуть виявлятися в крові матері. При цьому Rh-антиген плода чужорідний для імунної системи Rh (-) матері і викликає сенсибілізацію (ізоімунізацію) материнського організму з виробленням антирезусних антитіл і ризиком резус-конфлікту.

Сенсибілізація Rh (-) жінки при першій вагітності відбувається в одиничних випадках і шанси її виношування при резус-конфлікті досить високі, тому що утворилися при цьому антитіла (Ig M) мають невелику концентрацію, погано проникають через плаценту і не становлять серйозної небезпеки для плода.

Імовірність ізоіммунізаціі в процесі пологів більше, що може привести до резус-конфлікту при подальших вагітностях. Це пов`язано з формуванням популяції довгоживучих клітин імунної пам`яті, і в наступну вагітність при повторному контакті навіть з незначним обсягом Rh-антигену (не більше 0,1 мл), відбувається викид великої кількості специфічних антитіл (Ig G).

За рахунок малого розміру IgG здатні проникнути в кровотік плоду через гематоплацентарний бар`єр, викликати внутрішньосудинний гемоліз Rh (+) еритроцитів дитини та пригнічення процесу кровотворення. В результаті резус-конфлікту розвивається важке, небезпечне для життя майбутньої дитини стан - гемолітична хвороба плода, що характеризується анемією, гіпоксією і ацидозом. Вона супроводжується ураженням і надмірним збільшенням органів: печінки, селезінки, головного мозку, серця і нирок-токсичним ураженням ЦНС дитини - "билирубиновой енцефалопатією". Без своєчасно вжитих заходів профілактики резус-конфлікт може привести до внутрішньоутробної загибелі плоду, мимовільного викидня, мертвонародження, або народження дитини з різними формами гемолітичної хвороби.

Симптоми резус-конфлікту

Резус-конфлікт не викликає специфічних клінічних проявів у вагітної жінки, а виявляється за наявністю в її крові антитіл до Rh-фактору. Іноді резус-конфлікт може супроводжуватися подібними з гестозом функціональними розладами.

Резус-конфлікт проявляється розвитком гемолітичної хвороби плода, яка при ранньому початку може призводити до його внутрішньоутробної загибелі з 20 по 30-й тиждень вагітності, викидня, мертвонародження, передчасних пологів, а також народженню доношеної дитини з анемічній, жовтушною або набряку формою даного захворювання.

Спільними проявами резус-конфлікту у плода є: анемія, поява в крові незрілих еритроцитів (ретикулоцитоз, еритробластоз), гипоксическое поразки важливих органів, гепато- і спеленомегалія.

Тяжкість проявів резус-конфлікту може визначатися кількістю антирезусних антитіл в крові матері і ступенем зрілості дитини. Вкрай важко при резус-конфлікті може протікати набрякла форма гемолітичної хвороби плода - зі збільшенням розмірів органів-різко вираженою анемією, гіпоальбумінеміей- появою набряків, асціта- потовщенням плаценти і збільшенням обсягу навколоплідних вод. При резус-конфлікті може розвинутися водянка плода, набряки новонародженого, збільшення маси дитини майже в 2 рази, що може привести до летального результату.

Невелика ступінь патології спостерігається при анемічного формі гемолітичної хвороби-жовтянична форма виражається жовтушною забарвленням шкіри, збільшенням печінки, селезінки, серця і лімфовузлів, гіпербілірубінемією. Білірубінова інтоксикація при резус-конфлікті викликає ураження ЦНС і проявляється млявістю дитини, поганим апетитом, частим відрижкою, блювотою, зниженими рефлексами, судомами, що згодом може привести до відставання його психічного і розумового розвитку, втрати слуху.

Діагностика резус-конфлікту

Діагностика резус-конфлікту починається з визначення Rh-приналежності жінки і її чоловіка (бажано ще до настання першої вагітності або на самому ранньому її терміні). Якщо майбутні мати і батько мають негативні резуси - немає необхідності подальшого обстеження.

Для прогнозу резус-конфлікту у Rh (-) жінок важливими є дані про проведені в минулому переливанні крові без урахування Rh-приналежності, попередні вагітності і їх результатах (наявність самовільного викидня, медаборта, внутрішньоутробної загибелі плоду, народження дитини з гемолітичною хворобою), які можуть вказувати на можливу ізоімунізацію.

Діагностика резус-конфлікту включає визначення титру і класу антирезусних антитіл в крові, яке проводиться при першій вагітності жінкам, несенсибілізованими по резусу - кожні 2 місяці-сенсибілізованим - до 32 тижнів гестації щомісяця, з 32 -35 тижні - кожні 2 тижні, з 35 тижнів - щотижня. Оскільки не існує прямої залежності ступеня ураження плода від величини титру антирезусних антитіл, то цей аналіз не дає точного уявлення про стан плода при резус-конфлікті.

Для контролю стану плода проводиться УЗ-дослідження (4 рази в період з 20 по 36 тиждень вагітності і безпосередньо перед пологами), що дозволяє спостерігати динаміку його зростання і розвитку. З метою прогнозу резус-конфлікту по УЗД оцінюють величину плаценти, розміри живота плода (в т. Ч. Печінки і селезінки), виявляють наявність багатоводдя, асциту, розширення вен пуповини.

Проведення електрокардіографії (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ) і кардіотокографії (КТГ) дозволяє гінеколога, який здійснює ведення вагітності, визначити ступінь гіпоксії плода при резус-конфлікті.

Важливі дані дає пренатальна діагностика резус-конфлікту методами амніоцентезу (дослідження навколоплідних вод) або кордоцентеза (дослідження пуповинної крові) в динаміці під контролем УЗД.

Амніоцентез проводять з 34 по 36-ю тижня вагітності: в навколоплідних водах визначають титр антирезусних антитіл, стать майбутньої дитини, оптичну щільність білірубіну, ступінь зрілості легенів плода.

Точно визначити ступінь тяжкості анемії при резус-конфлікті дозволяє кордоцентез, що сприяє визначенню по пуповинної крові плода групу крові і Rh-фактор-рівні гемоглобіну, білірубіну, сироваткового білка гематокрит, кількість ретікулоцітов- антитіл, фіксованих на еритроцитах плоду-газів крові.

Лікування резус-конфлікту

Для ослаблення резус-конфлікту всім Rh (-) вагітним на терміні 10-12, 22-24 і 32-34 тижні гестації проводять курси неспецифічної десенсибілізуючої терапії, що включає вітаміни, метаболічні засоби, препарати кальцію і заліза, антигістамінні засоби, кисневу терапію.

На терміні гестації більше 36 тижнів за наявності Rh-сенсибілізації матері і задовільного стану плода можливе самостійне розродження.

Якщо при резус-конфлікті відзначається важкий стан плода - проводять планове кесарів розтин на терміні 37 - 38 тижнів. Якщо такої можливості немає, плоду під контролем УЗД виконують внутрішньоутробне переливання крові через пуповинну вену, що дозволяє частково компенсувати явища анемії і гіпоксії і продовжити вагітність.

При резус-конфлікті можливе призначення вагітної плазмаферезу в другій половині гестації, щоб знизити титр антитіл до Rh (+) еритроцитів плода в крові матері. При тяжкого ступеня гемолитического ураження плода відразу ж після пологів дитині проводять процедуру замінного переливання одногруппной Rh-негативної крові або плазми або еритроцитної маси I групи-починають лікування гемолітичної хвороби новонародженого.

Протягом 2 тижнів після пологів не дозволяється грудне вигодовування дитини з ознаками гемолітичної хвороби, щоб не погіршити стан немовляти. Якщо при резус - конфлікті у новонародженого немає симптомів цього захворювання, то після ін`єкції мамі антирезусного імуноглобуліну годування грудьми проводять без обмежень.

Профілактика резус-конфлікту

Щоб уникнути досить важких наслідків для дитини при Rh-несумісної вагітності першочерговим завданням в гінекології є попередження розвитку Rh-імунізації і резус-конфлікту.

Велике значення для профілактики резус - конфлікту у Rh (-) жінки має облік резус сумісності з донором при переливанні крові, обов`язкове збереження першої вагітності, відсутність в анамнезі абортів.

Важливу роль у попередженні резус-конфлікту відіграє планування вагітності, з обстеженням жінки на групу крові, Rh- фактор, на наявність антирезусних антитіл в крові. Ризик розвитку резус-конфлікту і наявність антитіл до резусу в крові жінки не є протипоказанням до вагітності і приводом для її переривання.

Специфічною профілактикою резус-конфлікту є внутрішньом`язова ін`єкція антирезусного імуноглобуліну (RhoGAM) донорської крові, яка призначається жінкам з Rh (-), що не сенсибілізованих до Rh-антигену. Препарат руйнує Rh (+) еритроцити, які можливо потрапили в кровотік жінки, тим самим, запобігає її ізоімунізацію і знижує ймовірність резус-конфлікту. Для високої ефективності профілактичної дії RhoGAM необхідно суворо дотримуватися термінів введення препарату.

Введення антирезусного імуноглобуліну Rh (-) жінкам для профілактики резус-конфлікту проводять не пізніше 72 годин після трансфузии Rh (+) крові або тромбоцитарної маси-штучного переривання вагітності-самовільного викидня, операції, пов`язаної з позаматкової вагітністю. Антірезусний імуноглобулін призначають вагітним, що належить до категорії ризику резус-конфлікту, на 28 тижні гестації (іноді, повторно на 34 тижні) для профілактики гемолітичної хвороби плода.

Якщо у вагітної з Rh (-) спостерігалися кровотечі (при відшарування плаценти, травмі живота), Проводилися інвазивні маніпуляції з ризиком розвитку резус-конфлікту, антірезусний імуноглобулін вводять на 7 місяці гестації.

У перші 48 - 72 годин після пологів, у разі народження Rh (+) дитини і відсутності антитіл до резусу в крові матері, ін`єкцію RhoGAM повторюють. Це дозволяє уникнути Rh-сенсибілізації і резус-конфлікту в наступній вагітності.

Дія імуноглобуліну триває протягом декількох тижнів і при кожній наступній вагітності, якщо є ймовірність народження Rh (+) дитини і розвитку резус-конфлікту препарат потрібно вводити знову.

Для Rh (-) жінок, вже сенсибілізованих до резус-антигену RhoGAM не ефективний.