Обструктивний бронхіт

бронхіти (Прості гострі, рецидивуючі, хронічні, обструктивні) складають велику групу запальних захворювань бронхів, різну за етіологією, механізмам виникнення і клінічним перебігом. До обструктивним бронхіту в пульмонології відносять випадки гострого і хронічного запалення бронхів, що протікають з синдромом бронхіальної обструкції, що виникає на тлі набряку слизової, гіперсекреції слизу і бронхоспазму. Гострі обструктивні бронхіти частіше розвиваються у дітей раннього віку, хронічні обструктивні бронхіти - у дорослих.

Хронічний обструктивний бронхіт, поряд з іншими захворюваннями, що протікають з прогресуючою обструкцією дихальних шляхів (емфіземою легенів, бронхіальною астмою), Прийнято відносити до хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ). У Великобританії і США в групу ХОЗЛ також включені муковісцидоз, облітеруючий бронхіоліт і бронхоектатична хвороба.

Причини обструктивного бронхіту

Гострий обструктивний бронхіт етіологічно пов`язаний з респіраторно-синцитіальних вірусами, вірусами грипу, вірусом парагрипу 3-го типу, аденовірусами та риновірусом, вірусно-бактеріальними асоціаціями. При дослідженні змиву з бронхів у пацієнтів з рецидивуючими обструктивними бронхітами часто виділяють ДНК персистирующих інфекційних збудників - герпесвірусу, мікоплазми, хламідій. Гострий обструктивний бронхіт переважно зустрічається у дітей раннього віку. Розвитку гострого обструктивного бронхіту найбільш схильні діти, часто страждають ГРВІ, мають ослаблений імунітет і підвищений алергічний фон, генетичну схильність.

Головними факторами, що сприяють розвитку хронічного обструктивного бронхіту, служать куріння (пасивне і активне), професійні ризики (контакт з кремнієм, кадмієм), забрудненість атмосферного повітря (головним чином, двоокисом сірки), дефіцит антипротеаз (альфа 1-антитрипсину) і ін. До групи ризику по розвитку хронічного обструктивного бронхіту входять шахтарі, робітники будівельних спеціальностей, металургійної та сільськогосподарської промисловості, залізничники, співробітники офісів, пов`язані з друком на лазерних пр Інтер і ін. Хронічний обструктивний бронхіт частіше хворіють чоловіки.

Патогенез обструктивного бронхіту

Суммация генетичної схильності і факторів навколишнього середовища призводить до розвитку запального процесу, в який втягуються бронхи дрібного і середнього калібру і перибронхиальная тканину. Це викликає порушення руху війок миготливого епітелію, а потім і його метаплазию, втрату клітин миготливого типу і збільшення кількості келихоподібних клітин. Слідом за морфологічної трансформацією слизової відбувається зміна складу бронхіального секрету з розвитком мукостаза і блокади дрібних бронхів, що призводить до порушення вентиляційно-перфузійного рівноваги.

В секреті бронхів зменшується вміст неспецифічних факторів місцевого імунітету, що забезпечують противірусну і протимікробну захист: лактоферину, інтерферону і лізоциму. Густий і в`язкий бронхіальний секрет зі зниженими бактерицидними властивостями є гарним живильним середовищем для різних патогенів (вірусів, бактерій, грибків). У патогенезі бронхіальної обструкції істотна роль належить активації холінергічних факторів вегетативної нервової системи, що викликають розвиток бронхоспастических реакцій.

Комплекс цих механізмів призводить до набряку слизової бронхів, гіперсекреції слизу і спазму гладкої мускулатури, т. Е. Розвитку обструктивного бронхіту. У разі незворотності компонента бронхіальної обструкції слід думати про ХОЗЛ - приєднання емфіземи і перибронхиального фіброзу.

Симптоми гострого обструктивного бронхіту

Як правило, гострий обструктивний бронхіт розвивається у дітей перших 3-х років життя. Захворювання має гострий початок і протікає з симптомами інфекційного токсикозу і бронхіальної обструкції.

Інфекційно-токсичні прояви характеризуються субфебрильною температурою тіла, головним болем, диспепсическими розладами, слабкістю. Провідними в клініці обструктивного бронхіту є респіраторні порушення. Дітей турбує сухий або вологий нав`язливий кашель, що не приносить полегшення і посилюється в нічний час, задишка. Звертає увагу роздування крил носа на вдиху, участь в акті дихання допоміжної мускулатури (м`язів шиї, плечового пояса, черевного преса), втягнення поступливих ділянок грудної клітки при диханні (міжреберних проміжків, яремної ямки, над- і підключичної області). Для обструктивного бронхіту типовий подовжений свистячий видих і сухі ("музичні") Хрипи, чутні на відстані.

Тривалість гострого обструктивного бронхіту - від 7-10 днів до 2-3 тижнів. У разі повторення епізодів гострого обструктивного бронхіту три і більше разів на рік, говорять про рецидивуючому обструктивному бронхіте- при збереженні симптомів протягом двох років встановлюється діагноз хронічного обструктивного бронхіту.

Симптоми хронічного обструктивного бронхіту

Основу клінічної картини хронічного обструктивного бронхіту складають кашель і задишка. При кашлі зазвичай відділяється незначна кількість слизового мокроти- в періоди загострення кількість мокротиння збільшується, а її характер стає слизисто-гнійним або гнійним. Кашель носить постійний характер і супроводжується свистячим диханням. На фоні артеріальної гіпертензії можуть відзначатися епізоди кровохаркання.

Експіраторнаязадишка при хронічному обструктивному бронхіті зазвичай приєднується пізніше, проте в деяких випадках захворювання може дебютувати відразу з задишки. Виразність задишки варіює в широких межах: від відчуттів нестачі повітря при навантаженні до вираженої дихальної недостатності. Ступінь задишки залежить від тяжкості обструктивного бронхіту, наявності загострення, супутньої патології.

Загострення хронічного обструктивного бронхіту може провокуватися респіраторною інфекцією, екзогенними повреждающими факторами, фізичним навантаженням, спонтанним пневмотораксом, аритмією, застосуванням деяких медикаментів, декомпенсацією цукрового діабету і ін. чинниками. При цьому наростають ознаки дихальної недостатності, з`являється субфебрилітет, пітливість, втомлюваність, міалгії.

Об`єктивний статус при хронічному обструктивному бронхіті характеризується подовженим видихом, участю додаткових м`язів в диханні, дистанційними свистячими хрипами, набуханням вен шиї, зміною форми нігтів ("годинні скельця"). При наростанні гіпоксії з`являється ціаноз.

Тяжкість перебігу хронічного обструктивного бронхіту, відповідно до методичних рекомендацій російського суспільства пульмонологів, оцінюється за показником ОФВ1 (обсягом форсованого видиху в 1 сек.).

• I стадія хронічного обструктивного бронхіту характеризується значенням ОФВ1, що перевищує 50% від нормативної величини. У цій стадії захворювання має незначний вплив на якість життя. Пацієнти не потребують постійного диспансерному контролі пульмонолога.
• II стадія хронічного обструктивного бронхіту діагностується при зниженні ОФВ1 до 35-49% від нормативної величини. У цьому випадку захворювання істотно впливає на якість життя-пацієнтам потрібно систематичне спостереження у пульмонолога.
• III стадія хронічного обструктивного бронхіту відповідає показнику ОФВ1 менше 34% від належного значення. При цьому відзначається різке зниження толерантності до навантажень, потрібне стаціонарне та амбулаторне лікування в умовах пульмонологічних відділень і кабінетів.

Ускладненнями хронічного обструктивного бронхіту є емфізема легенів, легеневе серце, амілоїдоз, дихальна недостатність. Для постановки діагнозу хронічного обструктивного бронхіту повинні бути виключені інші причини задишки і кашлю, перш за все туберкульоз і рак легені.

Діагностика обструктивного бронхіту

В програму обстеження осіб з обструктивним бронхітом входять фізикальні, лабораторні, рентгенологічні, функціональні, ендоскопічесіке дослідження.

Характер фізикальних даних залежить від форми і стадії обструктивного бронхіту. У міру прогресування захворювання слабшає голосоветремтіння, з`являється коробковий перкуторний звук над легкими, зменшується рухливість легеневих краев- аускультативно виявляється жорстке дихання, свистячі хрипи при форсованому видиху, при загостренні - вологі хрипи. Тональність або кількість хрипів змінюються після відкашлювання.

Рентгенографія легенів дозволяє виключити локальні і дисеміновані ураження легень, виявити супутні захворювання. Зазвичай через 2-3 роки течії обструктивного бронхіту виявляється посилення бронхіального малюнка, деформація коренів легень, емфізема легенів.

Необхідним критерієм діагностики обструктивного бронхіту є дослідження функції зовнішнього дихання. Найбільше значення мають дані спірометрії (в т. Ч. З інгаляційними пробами), пікфлоуметріі, пневмотахометрии. На підставі отриманих даних визначаються наявність, ступінь і оборотність бронхіальної обструкції, порушення легеневої вентиляції, стадія хронічного обструктивного бронхіту.

Лікувально-діагностична бронхоскопія при обструктивному бронхіті дозволяє оглянути слизову бронхів, здійснити забір мокроти і бронхоальвеолярний лаваж. З метою виключення бронхоектазів може знадобитися виконання бронхографії.

У комплексі лабораторної діагностики досліджуються загальні аналізи крові і сечі, біохімічні показники крові (загальний білок і білкові фракції, фібриноген, сіалові кислоти, білірубін, амінотрансферази, глюкоза, креатинін та ін.). В імунологічних пробах визначається субпопуляційний функціональна здатність Т-лімфоцитів, імуноглобуліни, ЦВК. Визначення КОС та газового складу крові дозволяє об`єктивно оцінити ступінь дихальної недостатності при обструктивному бронхіті.

Проводиться мікроскопічне і бактеріологічне дослідження мокротиння і лаважной рідини, а з метою виключення туберкульозу легенів - аналіз харкотиння методом ПЛР і на КУБ.

Загострення хронічного обструктивного бронхіту слід диференціювати від бронхоектатичної хвороби, бронхіальної астми, пневмонії, туберкульозу і раку легенів, ТЕЛА.

Лікування обструктивного бронхіту

При гострому обструктивному бронхіті призначається спокій, рясне пиття, зволоження повітря, лужні та лікарські інгаляції.

Призначається етіотропна противірусна терапія (інтерферон, рибавірин і ін.). При вираженій бронхообструкції застосовуються спазмолітичні (папаверин, но-шпа) і муколітичні (ацетилцистеїн, лазолван) кошти, бронхолитические інгалятори (сальбутамол, астмопент, беротек). Для полегшення відходження мокроти проводиться перкуторний масаж грудної клітини, вібраційний масаж, масаж м`язів спини, дихальна гімнастика. Антибактеріальна терапія призначається тільки при приєднанні вторинної мікробної інфекції.

Метою лікування хронічного обструктивного бронхіту служить уповільнення прогресування захворювання, зменшення частоти і тривалості загострень, поліпшення якості життя. Основу фармакотерапії хронічного обструктивного бронхіту становить базисна і симптоматична терапія. Обов`язковою вимогою є припинення куріння.

Базисна терапія включає застосування бронхорасширяющих препаратів: холінолітиків (атровент), b2-агоністів (беротек, сальбутамол), ксантинів (теофілін). При відсутності ефекту від лікування хронічного обструктивного бронхіту використовуються кортикостероїдні препарати. Для поліпшення бронхіальної прохідності застосовуються муколітичні препарати (амброксол, ацетилцистеїн, бромгексин). Препарати можуть вводитися всередину, у вигляді аерозольних інгаляцій, небулайзерної терапії або парентерально.

При нашаруванні бактеріального компонента в періоди загострення хронічного обструктивного бронхіту призначаються макроліди, фторхінолони, тетрацикліни, b-лактами, цефалоспорини курсом 7-14 днів. При гіперкапнії і гіпоксемії обов`язковим компонентом лікування обструктивного бронхіту є киснева терапія.

Прогноз і профілактика обструктивного бронхіту

Гострий обструктивний бронхіт добре піддаються лікуванню. У дітей з алергічною схильністю обструктивний бронхіт може рецидивувати, приводячи до розвитку астматичного бронхіту або бронхіальної астми. Перехід обструктивного бронхіту в хронічну форму прогностично менш сприятливий.

Адекватна терапія допомагає затримати прогресування обструктивного синдрому і дихальної недостатності. Несприятливими факторами, обтяжливими прогноз, служать літній вік хворих, супутня патологія, часті загострення, продовження куріння, погана відповідь на терапію, формування легеневого серця.

Заходи первинної профілактики обструктивного бронхіту полягають у веденні здорового способу життя, підвищення загальної опірності до інфекцій, поліпшення умов праці і навколишнього середовища. Принципи вторинної профілактики обструктивного бронхіту припускають запобігання і адекватне лікування загострень, що дозволяє сповільнити прогресування захворювання.