Рак нирки

Рак нирки становить 2-3% від усіх онкологічних захворювань, а в дорослому урології займає 3-е місце після раку простати і раку сечового міхура. Переважно рак нирки виявляється у пацієнтів 40-60 років, при цьому у чоловіків статистично в 2-3 рази частіше, ніж у жінок. Відповідно до сучасних поглядів, рак нирки є поліетіологічним заболеваніем- його розвиток може бути викликано самими різними факторами і впливами: генетичними, гормональними, хімічними, імунологічними, променевими і т. Д.

Причини раку нирки

За сучасними даними, на захворюваність на рак нирки впливає цілий ряд факторів.

при нирково-клітинному раку у хворих виявлено певний тип мутацій - транслокація 3-ої і 11-ої хромосом, а також доведена можливість успадкування схильності до виникнення пухлинного процесу (хвороба Гіппеля-Ліндау). Причиною зростання всіх злоякісних пухлин, у тому числі і раку нирки, є недостатність протипухлинної імунного захисту (включаючи ферменти репарації ДНК, антіонкогени, природні кілерні клітини).

Тютюнопаління, зловживання жирною їжею, неконтрольований прийом анальгетиків, диуретических і гормональних препаратів значно підвищують ризик захворюваності на рак нирок. До виникнення раку нирки можуть призводити хронічна ниркова недостатність і регулярне проведення гемодіалізу, полікістоз нирок, нефросклероз, що розвивається на тлі цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, нефролитиаза, хронічного пієлонефриту.

Рак нирок може бути спровокований хімічним впливом на організм (при контакті з канцерогенами - нітрозаміни, циклічними вуглеводнями, азбестом і ін.), А також радіаційним випромінюванням. Можливий розвиток раку нирки після раніше перенесеної травми органу.

Класифікація раку нирки

Морфологічні варіанти раку нирки вкрай варіабельні, що пояснює наявність декількох гістологічних класифікацій. Згідно гістологічної класифікації, прийнятої ВООЗ, до основних видів злоякісних пухлин нирки відносять:

• Нирковоклітинний пухлини (світлоклітинну карциному, тубулярну карциному, мозкову карциному, папілярну карциному, зернисто-клітинну карциному та ін.)
• Нефробластіческіе пухлини (нефробластому або пухлина Вільмса)
• Мезенхімальні пухлини (лейоміосарком, ангіосаркому, рабдоміосаркому, фіброзну гістіоцитів, остеосаркому)
• нейроендокринні пухлини (карциноїд, нейробластом)
• герміногенние пухлини (Хоріокарциному)

Міжнародна TNM-класифікація 1997 року є загальною для різних видів раку нирки (T - розмір первинної пухлини-N - поширеність на лімфатичні узли- M - метастази в органи-мішені).

• T1 - пухлинний вузол менше 7 см, локалізація обмежена ниркою
• Т1a - розмір пухлинного вузла до 4 см
• Т1b - розмір пухлинного вузла від 4 до 7 см
• T2 - пухлинний вузол більше 7 см, локалізація обмежена ниркою
• Т3 - пухлинний вузол проростає в околопочечную клітковину, наднирник, вени, проте інвазія обмежена фасцією Герота
• Т3а - інвазія паранефральной клітковини або надниркової залози в межах фасції Герота
• Т3b - проростання ниркової або нижньої порожнистої вени нижче діафрагми
• T3c - проростання нижньої порожнистої вени вище діафрагми
• Т4 - поширення пухлини за межі ниркової капсули з ураженням прилеглих структур і органів-мішеней.

За наявності / відсутності метастатических вузлів при раку нирки прийнято розрізняти стадії:

• N0 - ознаки ураження лімфовузлів не виявляються
• N1 - виявляється метастаз раку нирки в одиничному регионарном лімфовузлі
• N2 - виявляються метастази раку нирки в декількох регіонарних лімфовузлах

За наявності / відсутності віддалених метастазів раку нирки виділяють стадії:

• М0 - віддалені метастази в органах мішенях не виявляються
• М1 - виявляються віддалені метастази, як правило, в легких, печінки або кістках.

Симптоми раку нирки

Рак нирки при невеликих розмірах пухлини може протікати безсимптомно. Виникаючі у пацієнтів прояви раку нирки відрізняються різноманітністю, серед них виділяють ренальную і екстраренальні симптоми.

До ренальним ознаками раку нирки відноситься тріада: наявність крові в сечі (гематурія), біль в області попереку і пальпаторно визначається освіту на стороні поразки. Одночасна поява всіх симптомів характерно для великих пухлин при запущеному процессе- на більш ранніх стадіях виявляються один або рідше дві ознаки.

Гематурія є патогномонічним ознакою раку нирки, може з`являтися одноразово або періодично вже на ранніх етапах захворювання. Гематурія при раку нирки може починатися несподівано, безболісно при задовільному загальному самопочутті, може бути незначною (мікрогематурія) і тотальної (макрогематурія). Макрогематурия виникає в результаті пошкодження кровоносних судин при проростанні пухлини в ниркову паренхіму, здавленні нею внутрішньонирковий вен. Виділення з сечею червоподібний кров`яних згустків супроводжується нирковими коліками. Виражена гематурія при запущеному раку нирки може привести до анемії, обтурації сечоводу, тампонаде сечового міхура кров`яними згустками і гострій затримці сечі.

Болі з боку ураження є пізнім ознакою раку нирки. Вони носять тупий, ниючий характер і обумовлені здавленням нервових закінчень при внутрішньої інвазії пухлини і розтягуванні ниркової капсули. Рак нирки пальпується в основному на третій або четвертій стадіях як щільне, горбисте утворення.

До екстраренальную симптомів раку нирки відносять: паранеопластический синдром (слабкість, втрату апетиту і ваги, пітливість, підвищення температури, артеріальну гіпертензію), синдром здавлення нижньої порожнистої вени (симптоматичне варикоцеле, набряки ніг, розширення підшкірних вен черевної стінки, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок), синдром Штауффера (дисфункцію печінки).

Підвищення температури тіла при раку нирки тривалий, значення частіше субфебрильна, але іноді - високі фебрильні, можуть коливатися від нормальних величин до підвищених. На ранніх стадіях раку нирки гіпертермія обумовлена імунною реакцією організму на пухлинні антигени, на пізніх - процесами некрозу і запалення.

Різноманітні клінічні симптоми раку нирки можуть бути проявом метастазів пухлини в навколишні тканини і різні органи. Ознаками метастазування раку нирки можуть бути: кашель, кровохаркання (при ураженні легенів), больовий синдром, патологічні переломи (При кісткових метастазах), сильна головний біль, посилення неврологічної симптоматики, постійні невралгії і радикуліти (Ураження головного мозку), жовтяниця (при метастазах у печінці).

Рак нирок у дітей (хвороба Вільмса) проявляється збільшенням розміру органу, підвищеною стомлюваністю, худорбою, а також болями різноманітного характеру.

Діагностика раку нирки

В діагностиці раку нирки застосовуються загальноклінічні, лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні та радіоізотопні дослідження.

Обстеження у лікаря-уролога при раку нирки включає збір анамнезу, загальний огляд, пальпацію та перкусію (симптом Пастернацького). За результатами загальноклінічного обстеження призначається лабораторна діагностика крові і сечі (загальний і біохімічний аналізи, цитологічне дослідження).

При раку нирки виявляються зміни лабораторних показників крові та сечі: анемія, підвищення ШОЕ, вторинний еритроцитоз, протеїнурія і лейкоцитурія, гіперкальціємія, ферментативні зрушення (підвищення секреції лужноїфосфатази, лактатдегідрогенази). Спостерігається підвищена секреція пухлиною різних біологічно активних речовин (простагландинів, тромбоксанов, активної форми вітаміну D), гормонів (реніну, паратгормону, інсуліну, ХГЧ).

При підозрі на рак нирки виконується інструментальне дослідження: УЗД нирок і органів черевної порожнини, радіонуклідне сканування, рентгеноконтрастная урографія, ренальная ангіографія, КТ нирок і МРТ. Обов`язково проводиться обстеження грудної клітини і кісток для виявлення метастазування раку нирки в легені і кістки тазу.

Першорядне значення на початковому етапі діагностики раку нирки має УЗД, яке при наявності пухлини виявляє деформацію контурів органу, неоднорідність ехосигнала через присутність зон некрозу і крововиливів, різке поглинання ультразвуку самим пухлинним утворенням. Під контролем УЗД виконують закриту чрескожную пункційну біопсію нирки для забору пухлинного матеріалу для морфологічного дослідження.

Радіонуклідне сканування і нефросцінтіграфія дозволяють виявити вогнищеві зміни, характерні для раку нирки. Через різного поглинання гамма-частинок нормальної ниркової паренхіми і тканиною пухлини створюється частковий дефект зображення ниркової тканини або його повна відсутність при тотальному ураженні.

Екскреторна урографія і ренальная ангіографія проводяться на заключному етапі діагностики раку нирки. Ознаками ракового ураження ниркової паренхіми при урографії є збільшення розмірів нирки, деформація її контурів, дефект наповнення чашечно-мискової системи, відхилення верхнього уретерального відділу- за даними ангіограми нирок - збільшення діаметра і зміщення магістральної ниркової артерії, безладна надлишкова васкуляризация пухлинної тканини, неоднорідність тіні пухлини при її некрозі. Ниркова ангіографія при раку нирки допомагає диференціювати справжнє новоутворення від кісти, виявити невелику пухлину в кірковому шарі, наявність метастазів в сусідніх органах і другий нирці, пухлинного тромбу в нирковій вені.

Рентгенівська КТ або МРТ з контрастним посиленням дозволяє виявити рак нирки розміром не більше 2 см, встановити його структуру і локалізацію, глибину проростання паренхіми, інфільтрацію паранефральной клітковини, пухлинний тромбоз ниркової та нижньої порожнистої вен.

При наявності відповідних симптомів проводиться КТ органів черевної порожнини, заочеревинного простору, кісток, легенів і головного мозку з метою виявлення регіонарних і віддалених метастазів раку нирки.

Рак нирки диференціюють з солитарной кістою нирки, сечокам`яною хворобою, гідронефрозом, нефролітіазом, абсцесом і туберкульозом нирки, з пухлинами наднирників і Внеорганние заочеревинних пухлинами.

Лікування раку нирки

Оперативне лікування є основним і найефективнішим методом у більшості випадків раку нирки, застосовується навіть при регіонарних і віддалених метастазах і дозволяє збільшити термін виживаності і якість життя хворих.

При раку виконуються видалення нирки (радикальна і розширена нефректомія) і резекція нирки. Вибір лікувального підходу визначається варіантом раку нирки, розміром і локалізацією пухлини, прогнозованою виживання хворого.

Резекція нирки проводиться з метою збереження органу у пацієнтів з локальною формою раку і розміром пухлини менше 4 см в разі: єдиної нирки, білатерально пухлинного процесу, порушення функції другої нирки. Під час резекції нирки виконують интраоперационное гістологічне дослідження тканини з країв операційної рани на предмет глибини пухлинної інвазії. Після резекції існує більш високий ризик місцевого рецидиву раку нирки.

Радикальна нефректомія є методом вибору на всіх стадіях раку нирки. Радикальна нефректомія передбачає хірургічне видалення одним блоком нирки і всіх найближчих утворень: приниркової жирової клітковини, ниркової фасції, надниркової залози і регіонарних лімфатичних вузлів. Видалення наднирників проводиться при розташуванні пухлини в верхньому полюсі нирки або виявленні в ньому патологічних змін. Лімфаденектомія з гістологічним дослідженням видалених вузлів допомагає встановити стадію раку нирки і визначити його прогноз. При відсутності метастазів раку нирки в лімфатичних вузлах (за даними УЗД, КТ) лімфаденектомія може не проводитися. Виконання радикальної нефректомії при раку єдиної нирки вимагає проведення гемодіалізу і подальшої трансплантації нирки.

При розширеній нефректомії иссекаются тканини пухлини, що поширилася на навколишні органи. При вростання пухлини в просвіт ниркової або нижньої порожнистої вен виконується тромбектомія- при ураженні пухлиною судинної стінки проводиться крайова резекція ділянки нижньої порожнистої вени. У разі поширеного раку нирки, крім нефректомії, обов`язкове хірургічна резекція метастазів в інших органах, лімфаденектомія.

Артеріальна емболізація пухлини може проводитися в якості передопераційної підготовки для зменшення крововтрати при нефректомії, як паліативний метод лікування раку нирки у неоперабельних хворих або для зупинки кровотечі при масивної гематурії.

В якості додаткового до хірургічного (а у неоперабельних хворих - основного) лікування раку нирки використовуються консервативні методи: імунотерапія, хіміотерапія, таргетная терапія.

Імунотерапія призначається для стимуляції протипухлинного імунітету при поширеному і рецидивної раку нирки. Зазвичай застосовують монотерапію интерлейкином-2 або альфа-інтерфероном, а також комбіновану імунотерапію цими препаратами, що дозволяє домогтися часткової регресії пухлини (приблизно в 20% випадків), тривалої повної ремісії (в 6% випадків) у пацієнтів з раком нирки. Результативність імунотерапії залежить від гістотіпа раку нирки: вона вища при світлоклітинного і змішаному раку і надзвичайно низька при саркоматоідних пухлинах. Імунотерапія неефективна при наявності метастазів раку нирки в головний мозок.

Таргетная терапія раку нирки препаратами сорафеніб, сунітініб, Сутент, авастин, Нексавар дозволяє блокувати фактор росту ендотелію судин пухлини (VEGF), що призводить до порушення ангіогенезу, кровопостачання і зростання пухлинної тканини.

Імунотерапія і таргетная терапія при поширеному раку нирки можуть призначатися до або після нефректомії і резекції метастазів в залежності від трудноудалимой пухлини і загального стану здоров`я пацієнта.

Хіміотерапія (препаратами вінбластин, 5-фторурацил) при метастатичному і рецидивної раку нирки дає мінімальний результат через перехресної медикаментозної резистентності, проводиться зазвичай в поєднанні з імунотерапії. Променева терапія в лікуванні раку нирки не дає необхідного ефекту, застосовується тільки при метастазах в інші органи.

При розповсюдженому раку нирки з проростанням оточуючих структур, великими метастазами в лімфовузли заочеревинного простору, віддаленими метастазами в легені і кістки можливе проведення тільки паліативного чи симптоматичного лікування.

Прогноз раку нирки

Після проведеного лікування раку нирки показано регулярне спостереження і обстеження у онколога-уролога. Прогноз раку нирки визначається в основному стадією пухлинного процесу. При ранньому виявленні пухлини і метастазів раку нирки можна сподіватися на сприятливий результат лікування: 5-річна виживаність хворих з Т1 стадією раку нирки після нефректомії становить 80-90%, при Т2 стадії 40-50%, при Т3-Т4 стадії прогноз вкрай несприятливий - 5-20%.

Профілактика раку нирки полягає в дотриманні здорового способу життя, відмову від шкідливих звичок, своєчасному лікування урологічних та інших захворювань.