Ендометріоз

ендометріоз - патологічний доброякісне розростання тканини, морфологічно і функціонально схожою з ендометрієм (слизовою оболонкою матки). Спостерігається як у різних відділах статевої системи, так і поза нею (на черевній стінці, слизової сечового міхура, кишечника, очеревини малого таза, легких, нирках та ін. Органах). Клінічні прояви залежать від локалізації процесу. Загальні симптоми - біль, збільшення ендометріоїдних вузлів, кров`янисті виділення із зовнішніх ділянок перед менструацією і під час її. Генітальний ендометріоз може стати причиною утворення кіст яєчників, порушення менструального циклу, безпліддя.

Ендометріоз є третім по частоті гінекологічним захворюванням, після запальних процесів і міоми матки.

Ендометріоз в більшості випадків виникає у жінок в репродуктивному періоді, т. Е. У віці 25-40 років (близько 27%), зустрічається у 10% дівчаток під час становлення менструальної функції і в 2-5% у жінок в клімактеричному віці. Труднощі діагностики, а в ряді випадків і безсимптомний перебіг ендометріозу дозволяють припустити, що зустрічається захворювання набагато частіше.

Загальні відомості і класифікація ендометріозу

Прояви ендометріозу залежать від розташування його вогнищ. У зв`язку з цим ендометріоз класифікується відповідно до локалізації.

За локалізацією виділяють генитальную і екстрагенітельную форми ендометріозу. При генітальної формі ендометріозу гетеротопии локалізуються на тканинах статевих органів, при екстрагенітальної - поза репродуктивної системи.

У генітальної формі ендометріозу розрізняють:

• перитонеальний ендометріоз - при ураженні яєчників, тазової очеревини, маткових труб
• екстраперітонеального ендометріоз, що локалізується в нижніх відділах статевої системи - зовнішніх статевих органах, у піхві, влагалищном сегменті шийки матки, ректовагінальной перегородці і т. д.
• внутрішній ендометріоз (аденоміоз), Що розвивається в м`язовому шарі матки. При аденомиозе матка стає кулястої форми, збільшеною в розмірах до 5-6 тижні вагітності.

Локалізація ендометріозу може бути змішаною, це зустрічається, як правило, при занедбаності захворювання.

При екстрагенітальної формі ендометріозу осередки гетеротопий виникають в кишечнику, пупку, легких, нирках, післяопераційних рубцях.

Залежно від глибини і поширення вогнищевих розростань ендометрія розрізняють 4 ступеня ендометріозу:

• I ступінь - осередки ендометріозу поверхневі і едінічние-
• II ступінь - осередки ендометріозу більш глибокі і в більшому колічестве-
• III ступінь - глибокі множинні осередки ендометріозу, ендометріоїдні кісти на одному або обох яєчниках, окремі спайки на брюшіне-
• IV ступінь - множинні і глибокі вогнища ендомеріозом, двосторонні великі ендометріоїдні кісти на яєчниках, щільні спайки, проростання ендометрію в стінки піхви і прямої кишки. IV ступінь ендометріозу характеризується поширеністю і виразністю поразки, важко піддається лікуванню.

Також існує загальноприйнята класифікація аденоміозу матки (внутрішнього ендометріозу), в розвитку якого виділяють чотири стадії за ступенем ураження м`язового шару (міометрія):

• I стадія - початкова проростання міометрія-
• II стадія - поширення вогнищ ендометріозу на половину глибини м`язового шару матки-
• III стадія - проростання всієї товщі міометрія аж до серозної оболонки матки-
• IV стадія - проростання стінок матки і поширення вогнищ ендометріозу на очеревину.

Ендометріоїдні вогнища можуть відрізнятися за розмірами і формою: від округлих утворень величиною в кілька міліметрів до безформних розростань кілька сантиметрів в діаметрі. Зазвичай вони мають темно-вишневий колір і відокремлені від оточуючих тканин сполучнотканинними білими рубцями. Вогнища ендометріозу стають помітнішими напередодні менструації завдяки своєму циклічному дозріванню. Поширюючись на внутрішні органи і очеревину, ділянки ендометріозу можуть проростати глибоко в тканини або розташовуватися поверхнево. Ендометріоз яєчників виражається в появі кістозних розростань з темно-червоним вмістом. Гетеротопії зазвичай розташовуються групами. Ступінь ендометріозу оцінюють в балах з урахуванням діаметра, глибини проростання і локалізації вогнищ. Ендометріоз нерідко є причиною спаєчних процесів в малому тазу, що обмежують рухливість яєчників, маткових труб і матки, призводить до порушень в менструальному циклі і безпліддя.

симптоми ендометріозу

Перебіг ендометріозу може бути різноманітним, на початку виникнення - безсимптомним, і вчасно виявити його наявність можна тільки при регулярних профосмотрах. Однак, існують достовірні симптоми, які вказують на наявність ендометріозу.

• Тазовий біль.

Супроводжує ендометріоз у 16-24% пацієнток. Біль може мати чітку локалізацію або розлитої характер по всьому тазу, виникати або посилюватися безпосередньо перед менструацією або бути присутнім постійно. Часто тазовий біль викликана запаленням, що розвиваються в органах, уражених ендометріозом.

• дисменорея - хворобливі менструації.

Спостерігається у 40-60% пацієнток. Максимально проявляється в перші три доби менструації. При ендометріозі дисменорея часто пов`язана з кровотечею в порожнину кісти і підвищенням в ній тиску, з подразненням очеревини крововиливами з вогнищ ендометріозу, спазмом судин матки.

• Болючий статевий акт (діаспорян).
• Болі при дефекації або сечовипусканні.
• Дискомфорт і біль під час статевих зносин особливо виражена при локалізації вогнищ ендометріозу в піхву, стінці ректовагінальной перегородки, в області крижово-маткових зв`язок, матково-ректальному просторі.
• менорагія - рясні і тривалі менструації.

Спостерігається у 2-16% хворих на ендометріоз. Часто супроводжує аденоміоз і супутні захворювання: міому матки, полікістоз яєчників та ін.

• розвиток постгеморагічної анемії

Відбувається внаслідок значної хронічної крововтрати при менструаціях. Характеризується наростаючою слабкістю, блідістю або желтушностью шкіри і слизових, сонливістю, стомлюваністю, запамороченням.

• Безпліддя.

У хворих з ендометріозом становить 25-40%. Поки гінекологія не може точно відповісти на питання про механізм розвитку безпліддя при захворюванні на ендометріоз. Серед найбільш ймовірних причин безпліддя називають зміни в яєчниках і трубах внаслідок ендометріозу, порушення загального і місцевого імунітету, супутнє порушення овуляції. При ендометріозі слід вести мову не про абсолютну неможливість настання вагітності, а про низьку її ймовірності. Ендометріоз різко зменшує шанси виносити дитину і може спровокувати мимовільний викидень, тому ведення вагітності при ендометріозі має здійснюватися з постійним лікарським контролем. Імовірність настання вагітності після лікування ендометріозу коливається від 15 до 56% в перші 6-14 місяців.

причини ендометріозу

Серед фахівців немає єдиної думки про причини розвитку ендометріозу. Більшість з них схиляється до теорії ретроградної менструації (або імплантації теорії). Відповідно до цієї теорії, у частини жінок відбувається потрапляння менструальної крові з частинками ендометрія в черевну порожнину і маткові труби - так звана, ретроградна менструація. При певних умовах там ендометрій прикріплюється до тканин різних органів і продовжує циклічно функціонувати. При відсутності вагітності ендометрій з матки відторгається в ході менструації, тоді як в інших органах відбувається мікрокрововиливи, що викликає запальний процес.

Т.ч., жінки, які мають таку особливість, як ретроградна менструація, схильні до розвитку ендометріозу, однак не у всіх випадках. Підвищують ймовірність ендометріозу такі чинники, як особливості в будові маткових труб, імунодепресія, спадковість. Роль спадкової схильності до розвитку ендометріозу і передачі його від матері до дочки дуже висока. Знаючи про свою спадковості, жінка повинна дотримуватися необхідних заходів профілактики. Сприяють розвитку ендометріозу оперативні втручання на матці: хірургічне переривання вагітності, припікання ерозій, кесарів розтин та ін. Тому після будь-яких операцій на матці необхідно лікарське спостереження для своєчасного виявлення відхилень в репродуктивній системі.

Інші теорії розвитку ендометріозу, що не мають широкого поширення, розглядають як його причин генні мутації, відхилення у функції клітинних ферментів і реакції рецепторів до гормонів.

ускладнення ендометріозу

Крововиливи і рубцеві зміни при ендометріозі викликають розвиток спаєчних процесів в малому тазу і органах черевної порожнини. Іншим частим ускладненням ендометріозу служить формування ендометріоїдних кіст яєчників, заповнених старої менструальної кров`ю ("шоколадні" кісти). Обидва цих ускладнення можуть викликати безпліддя. Здавлення нервових стовбурів може привести до різних неврологічних порушень. Значні крововтрати в ході менструацій викликають анемизацию, слабкість, дратівливість і плаксивість. У ряді випадків зустрічається злоякісне переродження вогнищ ендометріозу.

діагностика ендометріозу

При діагностиці ендометріозу необхідно виключити інші захворювання статевих органів, що протікають з подібною симптоматикою. При підозрі на ендометріоз необхідний збір скарг та анамнезу, при якому показовими є болі, інформація про перенесені захворювання статевих органів, операціях, наявності гінекологічної патології у родичів. Подальше обстеження жінки при підозрі на ендометріоз може включати в себе:

• гінекологічне дослідження (вагінальне, ректовагінальное, в дзеркалах) найбільш інформативно напередодні менструаціі-
• кольпоскопію і гістеросальпінгоскопію для уточнення місця і форми ураження, отримання біопсії тканин-
• ультразвукове дослідження органів малого таза, черевної порожнини для уточнення локалізації і динамічної картини при лікуванні ендометріоза-
• спіральну комп`ютерну томографію або магнітний резонанс з метою уточнення характеру, локалізації ендометріозу, його взаємозв`язку з іншими органами і т. д. Точність результатів цих методів при ендометріозі становить 96% -
• лапароскопію, що дозволяє візуально оглянути вогнища ендометріозу, оцінити їх кількість, ступінь зрілості, активність-
• гистеросальпингографию (рентгенівські знімки маткових труб і матки) і гістероскопію (ендоскопічний огляд порожнини матки), що дозволяють діагностувати аденоміоз з точністю до 83% -
• дослідження пухлинних маркерів СА 125, РЕА та СА 19-9 і РВ-тесту, показники яких в крові при ендометріозі збільшуються в кілька разів.

лікування ендометріозу

При виборі методу лікування ендометріозу керуються такими показниками, як вік пацієнтки, кількість вагітностей і пологів, поширеність процесу, його локалізація, вираженість проявів, наявність супутніх патологій, необхідність виникнення вагітності. Методи лікування ендометріозу поділяються на медикаментозні, хірургічні (лапароскопічний з видаленням вогнищ ендометріозу і збереженням органу або радикальний - видалення яєчників і матки) і комбіновані.

Лікування ендометріозу має на меті не тільки усунення активних проявів захворювання, але і його наслідків (спаечних і кістозних утворень, психоневрологічних проявів і т. Д.).

Показаннями до консервативного лікування ендометріозу є його безсимптомний перебіг, молодий вік пацієнтки, пременопауза, необхідність збереження або відновлення дітородної функції. Провідною в медикаментозному лікуванні ендометріозу є гормонотерапія наступними групами препаратів:

• комбінованими естроген-гестагенні препаратами (марвелон, силест, ноновлон і ін.)

Ці препарати, що містять малі дози гестагенів, пригнічують вироблення естрогену і овуляцію. Показані на початковому етапі ендометріозу, т. К. Не ефективні при поширеності ендометріоідного процесу, кістах яєчників. Побічна дія виражається нудотою, блювотою, міжменструальні кров`яними виділеннями, хворобливістю молочних залоз.

• гестагенами (норколут, утерожестан, неместран, дюфастон).

Показані на будь-якій стадії ендометріозу, безперервно - від 6 до 8 місяців. Прийом гестагенів може супроводжуватися міжменструальний кровомазанье, депресивним станом, хворобливістю молочних залоз.

• антигонадотропну препаратами (даназол, даноген, данол і ін.)

Пригнічують вироблення гонадотропінів в системі гіпоталамус-гіпофіз. Застосовуються безперервним курсом протягом 6-8 місяців. протипоказані при гіперандрогенії у жінок (Надлишку андрогенних гормонів). Побічною дією служать пітливість, припливи, зміни у вазі, огрубіння голосу, підвищення жирності шкіри посилення інтенсивності росту волосся.

• агоністами гонадотропних релізинг гормонів (трипторелин, гозерелін і ін.)

Перевагою препаратів цієї групи в лікування ендометріозу є можливість застосування препаратів один раз на місяць і відсутність серйозних побічних ефектів. Агоністи релизинг-гормонів викликають придушення процесу овуляції і змісту естрогенів, що веде до придушення поширення вогнищ ендометріозу.

Крім гормональних препаратів в лікуванні ендометріозу застосовуються імуностимулятори, симптоматична терапія: спазмолітики, анальгетики, протизапальні засоби.

Органозберігаюче хірургічне лікування з видаленням гетеротопий показано при середній і важкій стадіях перебігу ендометріозу. Лікування спрямоване на видалення вогнищ ендометріозу в різних органах, ендометріоїдних кіст, розсічення спайок. Проводиться за відсутності очікуваного ефекту від медикаментозної терапії, наявності протипоказань або непереносимості медикаментів, наявності осередків ураження діаметром більше 3 см, порушення функцій кишечника, сечового міхура, сечоводів, нирок. У практиці часто поєднується з медикаментозним лікуванням ендометріозу. Проводиться лапароскопічним або лапаротоміческім доступами.

Радикальне хірургічне лікування ендометріозу (екстирпація матки і видалення придатків) проводиться пацієнткам у віці після 40 років при активному прогресуванні захворювання та неефективності консервативно-хірургічних заходів. На жаль, радикальні заходи при лікуванні ендометріозу потрібні 12% пацієнток. Операції проводяться лапароскопічним або лапаротоміческім способами.

Ендометріоз має схильність до рецидиву процесів, в ряді випадків змушуючи вдаватися до повторного оперативного втручання. Рецидиви ендометріозу зустрічаються у 15-40% пацієнток і залежать від поширеності процесу в організмі, його тяжкості, локалізації, радикальності проведення першої операції.

Ендометріоз є грізним захворюванням для жіночого організму, і тільки його виявлення в ранні терміни і наполегливе лікування призводить до повного позбавлення від недуги.

Критеріями вилікування ендометріозу служать задовільне самопочуття, відсутність болів і інших суб`єктивних скарг, відсутність рецидивів протягом 5 років після проходження повного курсу лікування.

У дітородному віці успішність лікування ендометріозу визначається відновленням або збереженням дітородної функції. При сучасному рівні хірургічної гінекології, широкому використанні щадних лапароскопічних методик такі результати досягаються у 60% пацієнток з ендометріозом у віці від 20 до 36 років. У пацієнток з ендометріозом після радикальних операцій захворювання не може бути поновлено.

профілактика ендометріозу

Чим раніше при появі перших симптомів ендометріозу жінка приходить на консультацію гінеколога, тим імовірніше повне лікування і відсутність необхідності оперативного втручання. Спроби самостійного лікування або вичікувальна тактика в разі ендометріозу абсолютно не виправдані: з кожною наступною менструацією в органах з`являються нові вогнища ендометріозу, утворюються кісти, прогресують рубцеві і спайкові процеси, відбувається зниження прохідності маткових труб.

Основними заходами, спрямованими на профілактику ендометріозу, є:

• специфічне обстеження дівчаток-підлітків і жінок зі скаргами на болючі менструації (дісменорею) з метою виключення ендометріоза-
• спостереження пацієнток, які перенесли аборт і інші хірургічні втручання на матці для усунення можливих последствій-
• своєчасне і повне лікування гострої і хронічної патології геніталій-
• прийом оральних гормональних контрацептивів.

Ризик розвитку ендометріозу вище у наступних груп жінок:

• які відзначають вкорочення менструального циклу-
• які страждають порушеннями обмінних процесів, ожирінням, зайвою весом-
• використовують внутрішньоматкові контрацептіви-
• у віці після 30-35 років-
• мають підвищений рівень естрогенов-
• які страждають іммунодепрессіей-
• мають спадкову предрасположенность-
• перенесли операції на матке-
• жінок, що палять.

Відносно ендометріозу, як і багатьох інших гінекологічних захворювань, може бути застосовано суворе правило: краще лікування захворювання - це його активна профілактика. Увага до свого здоров`я, регулярність медичних оглядів, своєчасна терапія гінекологічної патології дозволяють застати ендометріоз в самій початковій стадії або зовсім уникнути його виникнення.