Грижа стравохідного отвору діафрагми

Грижі стравохідного отвору діафрагми зустрічаються в гастроентерології досить часто. Ймовірність утворення діафрагмальної грижі збільшується пропорційно віку - з 9% у осіб молодше 40 років до 69% у осіб старше 70 років. Найбільш часто грижа стравохідного отвору діафрагми утворюється у жінок. При цьому в половині випадків захворювання протікає безсимптомно і залишається нерозпізнаним. Іноді пацієнти тривало лікуються у гастроентеролога з приводу супутніх захворювань, що визначають провідні клінічні прояви, - хронічного гастриту, холециститу, виразки шлунка.

Причини грижі стравохідного отвору діафрагми

Параезофагеальние грижа може носити вроджений або набутий характер. Грижа стравохідного отвору діафрагми у дітей, як правило, пов`язана з ембріональним пороком - укороченням стравоходу і вимагає хірургічного втручання вже в ранньому віці.

Придбані грижі стравохідного отвору діафрагми обумовлені інволютивними змінами - розвивається слабкістю зв`язкового апарату стравохідного отвору діафрагми. З віком сполучнотканинні структури, які утримують стравохід в диафрагмальном отворі, піддаються дистрофічних процесів, втрати еластичності і атрофії. Аналогічна ситуація часто спостерігається у астенізірованних, детренірованних осіб, а також людей, які страждають захворюваннями, пов`язаними зі слабкістю сполучної тканини (синдромом Марфана, плоскостопістю, варикозним розширенням вен, гемороєм, дивертикулезом кишечника і т.д.). У зв`язку з цим грижа стравохідного отвору діафрагми нерідко супроводжує стегнової грижі, пахової грижі, грижі білої лінії живота, пупкової грижі.

Факторами, що збільшують ризик розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми, служать обставини, що супроводжуються систематичним або раптове критичним підвищенням внутрішньочеревного тиску: хронічні запори, нестримне блювання, метеоризм, асцит, важка фізична праця, одномоментний підйом важкого вантажу, різкі нахили, тупа травма живота, важкий ступінь ожиріння. За наявними даними, близько 18% жінок з повторною вагітністю страждають діафрагмальної грижею. Підйому внутрішньочеревного тиску може сприяти сильний і тривалий кашель при хронічному обструктивному бронхіті, бронхіальній астмі та інших неспецифічних захворюваннях легенів.

Також до розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми призводить порушення моторики травного тракту при гіпермоторних дискинезиях стравоходу, супутніх виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і шлунка, хронічний гастродуоденіт, хронічного панкреатиту, калькульозногохолециститу. Виникненню гриж стравохідного отвору діафрагми сприяє поздовжнє вкорочення стравоходу внаслідок його рубцево-запальної деформації, що розвилася в результаті рефлюкс-езофагіту, езофагеальному виразки, хімічного або термічного опіку.

Прямим наслідком ослаблення зв`язкового апарату діафрагми служить розширення стравохідного отвору і освіту грижових воріт, через які абдомінальний ділянку стравоходу і кардіальна частина шлунка пролабіруют в грудну порожнину.

Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми

Відповідно до анатомічними особливостями виділяють ковзаючу, параезофагеальние і змішану грижу стравохідного отвору діафрагми. При ковзної (осьовий, аксіальної) грижі відзначається вільне проникнення абдомінальної частини стравоходу, кардії і дна шлунка через стравохідний отвір діафрагми в грудну порожнину і самостійний повернення (при зміні положення тіла) назад в черевну порожнину. Аксіальні грижі зустрічаються в більшості випадків і в залежності від зміщувався ділянки можуть бути кардіальним, кардіофундальной, субтотальна або тотальножелудочнимі.

Параезофагеальние грижа стравохідного отвору діафрагми характеризується знаходженням дистальної частини стравоходу і кардії під діафрагмою, але зміщенням частини шлунка в грудну порожнину і його розташуванням над діафрагмою, поруч з грудним відділом стравоходу, т. Е. Параезофагеально. Розрізняють фундального і антральні параезофагеальние грижі.

При змішаній грижі стравохідного отвору діафрагми поєднується аксіальний і параезофагеальние механізми. Також в окрему форму виділяють вроджений короткий стравохід з "внутрішньогрудних" розташуванням шлунка.

На основі рентгенологічних ознак і обсягу зміщення шлунка в грудну порожнину розрізняють три ступеня грижі стравохідного отвору діафрагми.

При I ступеня абдомінальна частина стравоходу знаходиться над діафрагмою, кардіо розташована на рівні діафрагми, а шлунок безпосередньо прилягає до неї. II-го ступеня грижі відповідає зміщення абдомінального відділу стравоходу в грудну порожнину і розташування шлунка в області стравохідного отвору діафрагми. При грижі стравохідного отвору діафрагми III ступеня в грудній порожнині знаходяться всі поддіафрагмальние структури - абдомінальна частина стравоходу, кардіо, дно і тіло шлунка (іноді антральний відділ шлунка).

Симптоми грижі стравохідного отвору діафрагми

Близько половини випадків грижі стравохідного отвору діафрагми протікають безсимптомно або супроводжуються слабо вираженими клінічними проявами.

Типовою ознакою діафрагмальної грижі служить больовий синдром, який зазвичай локалізується в епігастрії, поширюється по ходу стравоходу або іррадіює в межлопаточную область і спину. Іноді біль може носити характер, що оперізує, нагадуючи панкреатит.

Нерідко відзначаються загрудінні болю (некоронарного кардиалгия), які можуть прийматися за стенокардію або інфаркт міокарда. У третини пацієнтів з грижею стравохідного отвору діафрагми провідним симптомом є порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії або пароксизмальної тахікардії. Найчастіше дані прояви приводять до діагностичних помилок і тривалого безуспішного лікування у кардіолога.

Діффереціальнимі ознаками больового синдрому при грижі стравохідного отвору діафрагми служать: поява болю переважно після їжі, фізичного навантаження, при метеоризмі, кашлі, в положенні лежа- зменшення або зникнення болю після відрижки, глибокого вдиху, блювоти, зміни положення тіла, прийому води-посиленняболів при нахилі вперед. У разі обмеження грижового мішка виникають інтенсивні переймоподібні болі за грудиною з іррадіацією між лопатками, нудота, блювота з кров`ю, ціаноз, задишка, тахікардія, гіпотонія.

Оскільки грижа стравохідного отвору діафрагми закономірно веде до розвитку ГЕРХ, виникає група симптомів, пов`язаних з порушенням травлення. Пацієнти з діафрагмальної грижею, як правило, скаржаться на відрижку шлунковим вмістом або жовчю, відчуття гіркоти у роті, відрижку повітрям. Нерідко відзначається відрижка недавно прийнятої їжею без попередньої тошноти- регургітація частіше розвивається в горизонтальному положенні, вночі.

Патогномонічною проявом грижі стравохідного отвору діафрагми служить дисфагія - порушення проходження харчової грудки по стравоходу. Дисфагія при грижі стравохідного отвору діафрагми частіше супроводжує прийом напіврідкої або рідкої їжі, занадто холодної або гарячої води-розвивається при поспішної їжі або психотравмуючих факторах.

Для грижі стравохідного отвору діафрагми також характерні печія, гикавка, болі і печіння в мові, захриплість. При попаданні шлункового вмісту в дихальні шляхи може розвиватися трахеобронхит, бронхіальна астма, аспіраційна пневмонія.

У клінічній картині грижі стравохідного отвору діафрагми часто відзначається анемічний синдром, пов`язаний з прихованим кровотечею з нижніх відділів стравоходу і шлунка внаслідок рефлюкс-езофагіту, ерозивного гастриту, пептичних виразок стравоходу.

Діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми

Зазвичай грижі стравохідного отвору діафрагми вперше виявляються при проведенні рентгенографії органів грудної клітини, рентгенографії стравоходу і шлунка або в ході ендоскопічного обстеження (езофагоскопії, гастроскопії).

Рентгенологічними ознаками грижі стравохідного отвору діафрагми служать: високе розташування стравохідногосфінктера, знаходження кардії над діафрагмою, відсутність поддиафрагмального відділу стравоходу, розширення діаметра стравохідного отвору діафрагми, затримка барієвої суспензії в грижі та ін. В ході ендоскопії, як правило, визначається зміщення стравохідно-шлункової лінії вище діафрагми, ознаки езофагіту і гастриту, ерозії і виразки слизової. для виключення пухлин стравоходу проводиться ендоскопічна біопсія слизової і морфологічне дослідження біоптату. З метою розпізнавання латентного кровотечі з шлунково-кишкового тракту досліджується кал на приховану кров.

Особливе місце в діагностиці грижі стравохідного отвору діафрагми відводиться езофагеальному манометр, що дозволяє оцінити стан сфінктерів (глоткової-стравохідного та кардіального), рухову функцію стравоходу на різних рівнях (тривалість, амплітуду і характер скорочень - спастичний або перистальтический), а також відстежити ефективність консервативної терапії. Для дослідження середовища шлунково-кишкового тракту проводиться внутрішньостравохідна і внутрижелудочная рН-метрія, гастрокардіомоніторінг, імпедансометрія.

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

Лікування діафрагмальної грижі починають з консервативних заходів. Оскільки в клініці гриж стравохідного отвору діафрагми на перший план виходять симптоми рефлюксу, консервативне лікування спрямоване головним чином на їх усунення. В комплексне медикаментозне лікування включаються антацидні препарати (маалокс, гастал, альмагель та ін.), Н2-блокатори гістамінових рецепторів (ранітидин), інгібітори протонного насоса (омепразол, пантопразол, езомепразол). Рекомендується нормалізація ваги, дотримання дієти, що щадить, дробове харчування з останнім прийомом їжі не пізніше 3-х годин до сну, сон в ліжку з піднятим узголів`ям, виняток фізичних навантажень.

До хірургічних методів вдаються при ускладнених формах гриж стравохідного отвору діафрагми, безуспішності медикаментозної терапії або диспластичних змінах слизової стравоходу. Серед усього розмаїття способів, запропонованих для хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми, виділяють наступні групи втручань: операції з ушиванням грижових воріт і зміцненням стравохідно-діафрагмальної зв`язки (пластика діафрагмальної грижі, крурорафія), операції з фіксацією шлунка (гастропексія), операції по відновленню гострого кут між дном шлунка і абдомінальним відділом стравоходу (фундоплікація). При формуванні рубцевого стенозу може знадобитися резекція стравоходу.

Прогноз і профілактика грижі стравохідного отвору діафрагми

Ускладнений перебіг грижі стравохідного отвору діафрагми пов`язане з ймовірністю розвитку катарального, ерозивного або виразкового рефлюкс-езофагіта- пептичної виразки стравоходу- стравохідного або шлункової кровотечі- рубцового стенозирования стравоходу- перфорації стравоходу- обмеження грижі, рефлекторної стенокардії. При тривалому перебігу езофагіту підвищується ймовірність розвитку раку стравоходу.

Після хірургічного втручання рецидиви грижі стравохідного отвору діафрагми спостерігаються рідко.

Профілактика утворення грижі стравохідного отвору діафрагми, перш за все, полягає в зміцненні м`язів живота, заняттях ЛФК, лікуванні закрепів, виключення важких фізичних навантажень. Пацієнти з діагностованою діафрагмальної грижею підлягають диспансерному спостереженню гастроентеролога.