Діабетична ретинопатія

Діабетична ретинопатія є високоспецифічним пізнім ускладненням цукрового діабету, як інсулінозалежного, так і инсулиннезависимого типу. В офтальмології діабетична ретинопатія виступає причиною інвалідності по зору у пацієнтів з цукровим діабетом в 80-90% випадків. У осіб, які страждають на діабет, сліпота розвивається в 25 разів частіше, ніж у інших представників загальної популяції. Поряд з діабетичну ретинопатію, люди, які страждають на цукровий діабет, мають підвищений ризик виникнення ІХС, діабетичної нефропатії і полінейропатії, катаракти, глаукоми, оклюзії ЦАС і ЦВС, діабетичної стопи і гангрени кінцівок. Тому питання лікування цукрового діабету вимагають мультидисциплінарного підходу, що включає участь фахівців ендокринологів (діабетологів), офтальмологів, кардіологів, ПОДОЛОГ.

Причини і фактори ризику діабетичної ретинопатії

Механізм розвитку діабетичної ретинопатії пов`язаний з пошкодженням ретінальних судин (кровоносних судин сітківки): їх підвищеною проникністю, окклюзией капілярів, появою новоутворених судин і розвитком проліферативної (рубцевої) тканини.

Більшість пацієнтів з тривалим перебігом цукрового діабету мають ті чи інші ознаки ураження очного дна. При тривалості перебігу діабету до 2-х років діабетична ретинопатія в тій чи іншій мірі виявляється у 15% паціентов- до 5 років - у 28% хворих-до 10-15 років - у 44-50% - близько 20-30 років - у 90-100%.

До основних факторів ризику, що впливає на частоту і швидкість прогресування діабетичної ретинопатії, відносять тривалість перебігу цукрового діабету, рівень гіперглікемії, артеріальну гіпертензію, хронічну ниркову недостатність, дислипидемию, метаболічний синдром, ожиріння. Розвитку і прогресуванню ретинопатії можуть сприяти пубертатний вік, вагітність, спадкова схильність, куріння.

При діабетичної ретинопатії зазвичай страждають обидва ока, однак ступінь їх ураження може бути різною.

Класифікація діабетичної ретинопатії

З урахуванням змін, що розвиваються на очному дні, розрізняють непролиферативную, препролиферативной і проліферативну діабетичну ретинопатію.

Підвищений, погано контрольований рівень цукру крові призводить до пошкодження судин різних органів, в т. Ч. Сітківки. У непролиферативной стадії діабетичної ретинопатії стінки ретінальних судин стають проникними і крихкими, що призводить до точкових крововиливів, утворення микроаневризм - локальному МІШКОПОДІБНИХ розширенню артерій. Через напівпроникні стінки з судин в сітківку проникає рідка фракція крові, приводячи до ретинального набряку. У разі залучення до процесу центральної зони сітківки розвивається макулярної набряк, що може привести до зниження зору.

У препролиферативной стадії діабетичної ретинопатії розвивається прогресуюча ішемія сітківки, обумовлена оклюзією артеріол, геморагічні інфаркти, венозні порушення.

Препроліфератівная діабетична ретинопатія передує наступній, проліферативної стадії, яка діагностується у 5-10% пацієнтів з цукровим діабетом. До сприяє чинників розвитку проліферативної діабетичної ретинопатії відносять короткозорість високого ступеня, окклюзию сонних артерій, задню відшарування скловидного тіла, атрофію зорового нерва. У цій стадії діабетичної ретинопатії внаслідок кисневої недостатності, яка випробовується сітківкою, в ній для підтримки адекватного рівня кисню починають утворюватися нові судини. Процес неоваскуляризации сітківки призводить до повторюваних преретінальнимі і ретровітреальним крововиливів.

У більшості випадків незначні крововиливи в шари сітківки і склоподібне тіло розсмоктуються самостійно. Однак при масивних крововиливах в порожнину ока (гемофтальме) виникає необоротна фіброзна проліферація в склоподібному тілі, що характеризується фіброваскулярной зрощення і рубцювання, що в підсумку призводить до тракционной відшарування сітківки. При блокуванні шляхів відтоку ВГЖ розвивається вторинна неоваскулярная глаукома.

Симптоми діабетичної ретинопатії

Діабетична ретинопатія розвивається і прогресує безболісно і малосимптомний - в цьому полягає її головне підступність. У непролиферативной стадії зниження зору суб`єктивно не відчувається. Макулярної набряк може викликати відчуття розмитості видимих предметів, утруднення читання або виконання роботи на близькій відстані.

У проліферативної стадії діабетичної ретинопатії, при виникненні внутрішньоочних крововиливів перед очима з`являються плаваючі темні плями і пелена, які через деякий час зникають самостійно. При масивних крововиливах у склоподібне тіло різко настає зниження або повна втрата зору.

Діагностика діабетичної ретинопатії

Пацієнтам з цукровим діабетом необхідний регулярний огляд офтальмолога з метою виявлення початкових змін сітківки і профілактики пролиферирующей діабетичної ретинопатії.

З метою скринінгу діабетичної ретинопатії пацієнтам проводиться візометрія, периметрія, біомікроскопія переднього відрізка ока, біомікроскопія очі з лінзою Гольдмана, діафаноскопія структур очі, тонометрія по Маклакова, офтальмоскопія під мідріазом.

Найбільше значення для визначення стадії діабетичної ретинопатії має офтальмоскопическая картина. У непролиферативной стадії офтальмоскопически виявляються мікроаневрізми, "м`які" і "тверді" ексудати, крововиливи. У проліферативної стадії діабетичної ретинопатії картина очного дна характеризується інтраретінальних мікросудинної аномаліями (артеріальними шунтами, розширенням і извитостью вен), преретінальнимі і ендовітеральнимі крововиливами, неоваскуляризацией сітківки і ДЗН, фіброзної проліферації. Для документування змін на сітківці виконується серія фотографій очного дна за допомогою фундус-камери.

При помутніння кришталика і скловидного тіла замість офтальмоскопии вдаються до проведення УЗД очі. З метою оцінки охорони і порушення функцій сітківки та зорового нерва проводяться електрофізіологічні дослідження (електроретінографія, визначення КЧСМ, електроокулографія і ін.). Для виявлення неоваскулярной глаукоми виконується гониоскопия.

Найважливішим методом візуалізації судин сітківки при діабетичної ретинопатії виступає флюоресцентная ангіографія, що дозволяє реєструвати кровотік в хореоретінальних судинах. Альтернативою ангіографії може служити оптична когерентна і лазерна скануюча томографія сітківки.

Для визначення факторів ризику прогресування діабетичної ретинопатії проводиться дослідження рівня глюкози крові та сечі, інсуліну, глікозильованого гемоглобіну, ліпідного профілю та ін. Показників-УЗДГ ниркових судин, ЕхоКГ, ЕКГ, добове моніторування АТ.

В процесі скринінгу і діагностики необхідно раннє виявлення змін, що вказують на прогресування діабетичної ретинопатії і необхідність проведення лікування з метою запобігання зниженню або втрати зору.

Лікування діабетичної ретинопатії

Поряд із загальними принципами лікування ретинопатії терапія діабетичної ретинопатії включає корекцію метаболічних порушень, оптимізацію контролю за рівнем глікемії, артеріального тиску, ліпідного обміну. Тому на даному етапі основна терапія призначається ендокринологом-діабетології і кардіологом.

Здійснюється ретельний контроль рівня глікемії і глюкозурії, підбір адекватної інсулінотерапії цукрового діабету-проводиться призначення ангиопротекторов, гіпотензивних засобів, антиагрегантів і ін. З метою лікування макулярного набряку виконуються інтравітреальні ін`єкції стероїдів.

Пацієнтам з прогресуючою діабетичну ретинопатію показано проведення лазерної коагуляції сітківки. Лазеркоагуляція дозволяє придушити процес неоваскуляризації, домогтися облітерації судин з підвищеною крихкістю і проникністю, запобігти ризику відшарування сітківки.

У лазерної хірургії сітківки при діабетичної ретинопатії використовуються кілька основних методів. Бар`єрна лазеркоагуляція сітківки передбачає нанесення парамакулярной коагулятов за типом "решітки", В кілька рядів і показана при непролиферативной формі ретинопатії з макулярною набряком. Фокальна лазерна коагуляція застосовується для припікання микроаневризм, ексудатів, дрібних геморагій, виявлених в ході ангіографії. В процесі панретинальной лазерної коагуляції коагуляти наносяться по всій зоні сітківки, за винятком макулярної області-цей метод в основному застосовується на препролиферативной стадії діабетичної ретинопатії для попередження її подальшого прогресування.

При помутнінні оптичних середовищ ока альтернативою лазерокоагуляції служить транссклеральной кріоретінопексія, заснована на холодової деструкції патологічних ділянок сітківки.

У разі тяжкої пролиферативная діабетичної ретинопатії, ускладненої Гемофтальм, тракцией макули або відшаруванням сітківки, вдаються до виконання вітректоміі, в ході якої видаляється кров, саме склоподібне тіло, розсікаються сполучнотканинні тяжі, припікаються кровоточать судини.

Прогноз і профілактика діабетичної ретинопатії

Важкими ускладненнями діабетичної ретинопатії можуть стати вторинна глаукома, катаракта, відшарування сітківки, гемофтальм, значне зниження зору, повна сліпота. Все це вимагає постійного спостереження пацієнтів з цукровим діабетом ендокринологом і офтальмологом.

Велику роль в запобіганні прогресування діабетичної ретинопатії грає правильно організований контроль рівня цукру крові і артеріального тиску, своєчасний прийом цукрознижуючих і гіпотензивних препаратів. Своєчасне проведення профілактичної лазеркоагуляции сітківки сприяє припинення і регресу змін на очному дні.