Жировий гепатоз

жирової гепатоз - патологічний процес, що полягає в переродженні печінкової тканини з жировою дистрофією гепатоцитів. Морфологічні зміни характеризуються внутрішньоклітинним і / або міжклітинних накопиченням крапель жиру. Дана патологія зустрічається у третини пацієнтів з неалкогольний жирової хворобою печінки і у більшості хворих з алкогольним ураженням. Жировий гепатоз є початковим етапом алкогольної хвороби печінки і може призвести до незворотних цірротіческій змін і летального результату. В даний час жировий гепатоз вважається глобальною проблемою не тільки гастроентерології, а й інтегральної медицини, оскільки дане захворювання пов`язане з підвищеним ризиком розвитку цирозу печінки, серцево-судинної патології, ендокринних і обмінних порушень, алергічними захворюваннями, варикозну хворобу і іншими важкими змінами.

Причини жирового гепатозу

Найважливішим фактором розвитку жирової дистрофії печінки є алкогольне ушкодження гепатоцитів. Виразність морфологічних змін і ризик переходу в цироз безпосередньо залежать від кількості і тривалості вживання алкогольних напоїв. У формуванні жирового гепатозу важлива роль відводиться цукрового діабету. Гіперглікемія з інсулінорезистентністю призводять до підвищення концентрації вільних жирних кислот в крові, внаслідок чого в печінці посилюється синтез тригліцеридів. Якщо швидкість їх утворення перевищує обмінні реакції з формуванням комплексів ЛПДНЩ-ТГ, відбувається відкладення жирів в печінці.

Доведено взаємозв`язок жирового гепатозу з ожирінням, причому головну роль грає не відсоток жирової тканини в організмі, а що виникає при метаболічному синдромі інсулінорезистентність. У проведених дослідженнях кількість жиру в печінці, що визначається методом протонної спектроскопії, безпосередньо залежало від рівня інсуліну натщесерце.

Причинами жирового гепатозу можуть бути і інші захворювання, що супроводжуються метаболічними порушеннями: мікседема, синдром Іценко-Кушинга, тиреотоксикоз, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту з порушенням всмоктування (в тому числі хронічний панкреатит), хвороба Вільсона-Коновалова, патологія серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця), Інші хронічні захворювання, що призводять до виснаження пацієнта (онкопатологія, легенева і серцева недостатність).

До порушення метаболізму жирів, вуглеводів і жирової дистрофії гепатоцитів призводить і так звана "західна" дієта - харчування з високим вмістом гідрогенізованих жирів, простих вуглеводів, а також спосіб життя з низьким рівнем фізичної активності. Окрема група факторів, що сприяють накопиченню жиру в печінці, - спадковий дефіцит ферментів, які беруть участь у метаболізмі ліпідів.

Таким чином, незалежно від первинної причини захворювання, при жировий гепатоз (особливо неалкогольний етіології) має місце інсулінорезистентність, в свою чергу, дистрофічні зміни в печінці є одним з патогенетичних ланок метаболічного синдрому. Накопичення жиру в гепатоцитах і між ними обумовлено надмірним надходженням жирів внаслідок гіперліпідемії або алкогольного ураження, порушенням їх утилізації в процесі перекисного окислення, а також зниженим виведенням молекул жирів з клітин внаслідок порушення синтезу апопротеина, що утворює транспортні форми жирів (цим пояснюється аліпотропное ожиріння печінки).

Найчастіше у конкретного пацієнта виявити етіологічний фактор неможливо, оскільки не буває чистого пошкодження печінки того чи іншого генезу. Порушення харчування, прийом алкоголю, використання лікарських препаратів - фактори, які мають місце практично у кожного пацієнта.

Класифікація жирового гепатозу

Згідно етіологічної класифікації, виділяють дві форми жирового гепатозу, що є самостійними нозологічними одиницями: алкогольну жирову дистрофію печінки та неалкогольний стеатогепатит. Серед усіх пацієнтів, яким проводиться біопсія печінки, неалкогольний стеатоз реєструється в 7-8% випадків. Алкогольне ураження більш поширене - зустрічається в 10 разів частіше.

Жировий гепатоз класифікують на первинний, обумовлений ендогенними метаболічними порушеннями (ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія), і вторинний - його причиною є зовнішні впливи, на тлі яких розвиваються обмінні порушення. До вторинного жировому гепатозу відносять ураження печінки при прийомі деяких лікарських препаратів (кортикостероїдів, синтетичних естрогенів, нестероїдних протизапальних засобів, метотрексату, тетрацикліну) - синдромі мальабсорбції при оперативних втручаннях на органах шлунково-кишкового тракту (ілео-еюнальная анастомоз, гастропластика як метод лікування ожиріння, резекція відділів кишечника) - при тривалому парентеральному харчуванні, голодуванні, хворобі Вільсона-Коновалова та т. д.

Залежно від типу відкладення жиру в часточці печінки виділяють наступні морфологічні форми жирового гепатозу: очаговую дисеміновану (часто не має клінічних проявів), виражену дисеміновану, зональну (жир накопичується в різних відділах печінкової дольки) і дифузну (Мікровезікулярний стеатоз).

Симптоми жирового гепатозу

Складність даної патології полягає в тому, що, незважаючи на значні морфологічні зміни, у більшості пацієнтів відсутні специфічні клінічні ознаки жирового гепатозу. 65-70% пацієнтів - жінки, причому більшість з них мають надлишкову вагу. У багатьох хворих має місце інсулінонезалежний цукровий діабет.

У переважної більшості пацієнтів відсутні симптоми, характерні для ураження печінки. Можливо невизначений відчуття дискомфорту в черевній порожнині, слабо виражені ниючі болі в області правого підребер`я, астенізація. Печінка збільшена, при пальпації може бути незначно болюча. Іноді захворювання супроводжується диспепсичним синдромом: нудотою, блювотою, порушенням стільця. Можлива деяка жовтушність шкірних покривів.

При дифузному ураженні печінки можуть виникати епізоди геморрагий, гіпотензія, запаморочення, що пояснюється вивільненням в результаті запального процесу туморонекротізірующего фактора.

Діагностика жирового гепатозу

Клінічні симптоми при даному захворюванні неспецифічні, консультація гастроентеролога дозволяє припустити жировий гепатоз і визначити діагностичну тактику. Біохімічні проби печінки теж не виявляють істотних змін, сироваткові трансамінази можуть бути підвищені в 2-3 рази, при цьому їх нормальні показники не виключають наявність жирового гепатозу. Основні методи діагностики спрямовані на виключення інших захворювань печінки.

Обов`язково проводиться дослідження крові на наявність специфічних антитіл до збудників вірусних гепатитів, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, краснухи- визначення маркерів аутоімунного ушкодження печінки. Досліджується рівень гормонів щитовидної залози в крові, оскільки гіпотиреоз може бути причиною жирового гепатозу.

УЗД органів черевної порожнини дозволяє виявити ознаки жирового стеатозу, якщо поразка охоплює більше третини тканини печінки. Важлива роль відводиться біопсії печінки з морфологічним дослідженням біоптату. Гістологічні ознаки жирового гепатозу включають явища жирової дистрофії, внутрідолькового запалення, фіброзу, стеатонекроза. Найчастіше виявляється наявність крупнокрапельне дистрофії.

Високоінформативний метод діагностики, який дозволяє виявити зміни паренхіми, - МРТ печінки. Для виявлення вогнищевого стеатоза застосовують радіонуклідне сканування печінки. Діагностична програма обов`язково включає методи оцінки супутніх захворювань, які впливають на прогресію ушкодження печінки і прогноз для пацієнта. З метою оцінки детоксикаційної функції печінки проводять С13-метацетіновий дихальний тест. Результати даного дослідження дозволяють судити про кількість функціонуючих гепатоцитів.

Лікування жирового гепатозу

Лікування пацієнтів з жировий гепатоз проводиться амбулаторно або в відділенні гастроентерології. Обов`язково оцінюється аліментарний статус і призначається дієтотерапія. У деяких випадках саме дієта є ключовим і єдиним методом лікування жирового гепатозу. Лікувальне харчування передбачає обмеження тваринних жирів, вживання білка в кількості 100-110 г на добу, достатнє надходження вітамінів і мікроелементів.

Лікування консервативне, проводиться в декількох напрямках. Застосовуються ліпотропні препарати, які усувають жировій інфільтрації печінки: фолієва кислота, вітамін В6, В12, ліпоєва кислота, есенціальні фосфоліпіди.

З метою зменшення дії основного патогенетичного фактора (інсулінорезистентності) обов`язкове корекція надлишкової маси тіла. Втрата навіть 5-10% маси тіла призводить до значного поліпшення вуглеводного і жирового обміну. Однак швидкість схуднення повинна становити 400-700 г в тиждень, більше швидке зниження ваги може призвести до прогресування жирового гепатозу і розвитку печінкової недостатності, а також формуванню конкрементів у жовчному міхурі (з метою попередження каменеутворення призначаються препарати урсодезоксихолевої кислоти). Для підвищення активності процесів окисного фосфорилювання в м`язах, а, отже - утилізації жирних кислот, показані фізичні навантаження, які також покращують чутливість рецепторів до інсуліну. Фармакотерапія інсулінорезистентності проводиться з використанням тіазолідиндіонів (розиглітазон) і бігуанідів (метформін).

Наступний напрямок лікування - гиполипидемическая терапія. Однак остаточно не встановлено, чи безпечний прийом статинів при жировий гепатоз, оскільки дані препарати самі мають здатність пошкоджувати гепатоцити. Для нормалізації функцій печінки призначаються гепатопротектори. Застосовується вітамін Е, урсодезоксихолевая кислота, бетаїн, таурин. Проводяться дослідження ефективності пентоксифіліну і блокаторів рецепторів ангіотензину при даній патології.

Таким чином, ключовими моментами лікування жирового гепатозу є усунення етіологічного фактора (в тому числі вживання алкоголю), нормалізація ваги і харчування. Медикаментозна терапія має допоміжне значення. Для пацієнтів, які страждають алкоголізмом, першочерговим є лікування у нарколога.

Прогноз і профілактика жирового гепатозу

Жировий гепатоз має відносно сприятливий прогноз. У більшості випадків усунення причини захворювання досить для відновлення печінки. Працездатність пацієнтів збережена. Обов`язково слід виконувати рекомендації гастроентеролога по режиму харчування, фізичної активності, виключити вживання алкоголю. У разі триваючого дії гепатотропних факторів запальні і дистрофічні зміни печінки прогресують, можливий перехід захворювання в цироз.

Профілактика жирового гепатозу полягає у виключенні дії токсичних факторів, в тому числі ацетальдегіду, своєчасному виявленні ендокринних і інших захворювань і їх ефективне лікування, підтримці нормальної ваги і достатнього рівня активності.