Правець

правець - це інфекційне захворювання, що викликається бактерією Clostridium tetani, з гострим характером перебігу і переважним ураженням нервової системи.

характеристика збудника

Clostridium tetani є грамположительную, рухливу, облигатно анаеробну і спорообразующую паличкоподібну бактерію. На вигляд нагадує барабанні палички або тенісні ракетки за рахунок розташованих на кінці суперечка. Відрізняється крайньою стійкістю в навколишньому середовищі: у вигляді спор може зберігати життєздатність роками, при температурі 90 ° С - близько двох годин. Спори перетворюються у вегетативні форми при температурі 37 ° С в анаеробних умовах і в присутності аеробного флори (наприклад, стафілококової). Вегетативні форми клостридий чутливі до кип`ятіння, гинуть через кілька хвилин. Антисептичні та дезінфікуючі засоби діють на ці мікроорганізми протягом 3-6 годин.

Clostridium tetani виділяє діючий на нервову систему людини екзотоксин (тетаноспазмін) і цитотоксин (тетанолізін).

Тетаноспазмін є найсильнішим токсином, він проникає в відростки нервових клітин і потрапляє в центральну нервову систему, пригнічуючи сигнали гальмування в синапсах (перешкоджаючи вивільненню гальмівних медіаторів). Спочатку дія токсину поширюється тільки на периферичні синапси, викликаючи тетанические судоми.

Тетанолізін чинить руйнівну дію на клітини крові, тканину серцевого сумки і оболонок, викликає місцевий некроз.

Резервуаром і джерелом поширення правця є гризуни, птахи, травоїдні і люди. Збудник міститься в кишечнику носія і виділяється в навколишнє середовище з фекаліями.

У зв`язку з можливістю тривалого існування у вигляді спор в грунті, водоймах, на предметах, правцевий збудник може потрапляти з пилом і брудом практично в будь-які приміщення, перебувати на будь-яких матеріалах (в тому числі і на медичному інструментарії та перев`язувальних засобах). Шлях зараження - контактний. Бактерії потрапляють в організм через пошкоджену шкіру або слизову оболонку (забруднення ударів і садна, скалки, укуси тварин і т.п.).

При недотриманні необхідних заходів асептики і антисептики можливе зараження під час обробки опіків, відморожень, травм, операційних ран.

Безпосередня передача інфекції від хворої людини до здорової неможлива.

Сприйнятливість людини до правця висока, імунітет не формується, оскільки для розвитку захворювання досить дуже малої дози Тетаноспазмін, нездатною викликати імунну відповідь.

Класифікація хвороби

Правець класифікують в залежності від характеру вхідних воріт інфекції (посттравматичний, постівоспалітельний і криптогенний правець), а також від поширеності процесу (генералізований і місцевий).

Місцевий правець є вкрай рідкісною формою захворювання.

симптоми правця

Інкубаційний період правця може становити від декількох днів до місяця. Іноді захворювання починається з продромальних явищ (напруга і тремор м`язів в області проникнення інфекції, головний біль, пітливість, дратівливість), але, як правило, першою ознакою правця є біль тупого, тягне характеру в місці попадання в організм збудника, навіть якщо рана повністю загоїлася. Потім розвиваються характерні симптоми правця: тризм (судорожне скорочення і напруга жувальної мускулатури, що утрудняє відривання рота), дисфагія (утруднення ковтання), ригідність потиличних м`язів (що не супроводжується іншими менінгеальними симптомами), "сардонічна посмішка" (Специфічне напруга мімічної мускулатури: наморщений лоб, звужені очні щілини, губи розтягнуті, куточки рота опущені).

Сполучення тризму, дисфагії, "сардонічною посмішки" і напруженості потиличних м`язів є специфічним виключно для правця симптомокомплексом.

Розпал захворювання характеризується тонічними, досить болючими судомами м`язів тулуба і кінцівок. Напруга мускулатури стає постійним (навіть уві сні). На третій-четвертий день захворювання відбувається здерев`яніння м`язів черевної стінки, рух в кінцівках обмежена (ноги витягнуті), дихання прискорене, набуває поверхневий характер за рахунок спазму міжреберних м`язів і діафрагми. Дефекація і сечовипускання утруднені, що також пов`язано з напругою м`язів тазового дна, кишечника і сечовивідних шляхів.

В результаті тотального хворобливого напруги м`язів спини розвивається опістотонус: хворий вигинається в положенні на спині з закинутою головою, поперек вигинається таким чином, що між нею і постіллю можна просунути руку.

При цьому в напружених м`язах періодично виникають раптові тетанические судоми, спочатку тривають кілька секунд, з прогресуванням захворювання подовжуються до декількох хвилин. Особа хворого набуває ціанотичний відтінок, контури м`язів чітко вимальовуються, опістотонус посилюється. У цей час хворі відчувають інтенсивні болі і утруднення дихання (задишка), часто стогнуть, хапаються руками за краї ліжка. Температура тіла підвищується (особливо на обличчі), виникає посилене потовиділення, слинотеча. При фізикальному обстеженні відзначають тахікардію, іноді артеріальну гіпертензію. При цьому хворий весь час знаходиться в ясній свідомості, порушення свідомості (Сплутаність і марення) виникають незадовго до летального результату.

Найбільш небезпечним періодом для життя хворого є 10-14 день хвороби. В цей час наростаючий метаболічний ацидоз викликає гіпертермію, гіперсалівацію і підвищене потовиділення, сприяє розвитку поліорганної недостатності. Виникають тяжкі нейрогенні порушення в зв`язку з глибоким токсичним ураженням мозку, висока ймовірність паралічу серцевого м`яза, асфіксії. У зв`язку з порушенням вентиляції легенів нерідко приєднання інфекції і розвиток вторинних пневмоній. Часті судоми сприяють виникненню виснажливої безсоння.

У разі перенесення критичної фази захворювання відбувається поступове стихання клінічних ознак і настає фаза реконвалесценції, що триває близько півтора-двох місяців до повного зникнення симптоматики.

Правець може протікати з різним ступенем тяжкості, яка визначається за сукупністю і вираженості ознак.

Легкий перебіг характеризується інкубаційним періодом більш 20 днів, помірним опистотонусом і виразністю мімічного спазму, відсутністю тонічнихсудом (або незначною їх інтенсивністю і частотою). Температура при цьому зберігається в нормальних або субфебрильних межах. Наростання симптоматики захворювання зазвичай займає 5-6 днів.

При середньотяжкому перебігу інкубаційний період становить 15-20 днів, наростання ознак займає від 3-х до 4-х діб, кілька разів на добу виникають судоми, відзначається субфебрильна температура і помірна тахікардія.

Важка форма правця проявляється укороченим інкубаційним періодом (від однієї до двох тижнів), швидким наростанням симптомів (протягом одного-двох днів), типовою клінікою з часто виникають судоми, вираженою пітливістю, тахікардією, лихоманкою.

Також зустрічається дуже важка форма правця (блискавична), при якій інкубаційний період становить не більше тижня, клініка розвивається протягом декількох годин, тонічні судоми виникають кожні 3-5 хвилин, виражені порушення з боку органів і систем, ціаноз, загроза асфіксії, паралічу серця і т.д.

Особливо важкий перебіг відзначають при бульбарном, низхідному правці Бруннера, при якому максимальне ураження охоплює мускулатуру обличчя, шиї, голосових зв`язок, дихальні і ковтальні групи м`язів, діафрагму. При цій формі характерне ураження дихального і судинного ядер блукаючого нерва, що може призвести до нейрогенной зупинкою серця і дихання.

У країнах, що розвиваються правець новонароджених (зараження відбувається при попаданні правцевий палички в рану після усічення пуповини) є однією з поширених причин дитячої смертності.

Іноді (в окремих випадках) може відзначатися висхідний правець, що починається з болючих посмикувань периферичних м`язів і поступово генерализуется з розгортанням типовою симптоматики.

Також до рідкісних форм відносять місцевий правець, що виникає при пораненнях голови і характеризується паралічем лицьових м`язів за типом "сардонічною посмішки" з ригідністю потиличних м`язів і двостороннім (іноді поразка боку поранення виражено більше) парезом черепно-мозкових нервів (лицьовій паралітичний правець Розе).

ускладнення правця

Важкими ускладненнями правця з високою ймовірністю летального результату є асфіксія і зупинка серця. Крім того правець може сприяти виникненню переломів кісток, розривів м`язів, компресійної деформації хребетного стовпа. Нерідко ускладненням правця є пневмонія, може розвинутися коронарний спазм і інфаркт міокарда.

Під час одужання іноді відзначаються контрактури, паралічі третьої, шостої та сьомий пар черепно-мозкових нервів. У новонароджених правець може ускладнитися сепсисом.

діагностика правця

Клінічна картина правця досить специфічна для постановки діагнозу. Дослідженню на предмет виявлення збудника можуть піддаватися матеріали розтину трупа, перев`язувальний та шовний матеріал, змиви з хірургічного інструментарію, пил, грунт, повітря.

Виділення збудника зазвичай можливо з місця попадання інфекції (зішкріб або виділення в місці пошкодження шкіри). Іноді виникає необхідність мазків з носа та слизової глотки, піхви і матки (при післяпологовому або послеабортном правці).

Досліджуючи отриманий біологічний матеріал, виробляють виділення правцевого екзотоксину і біологічну пробу на мишах.

лікування правця

Лікування хворих на правець проводиться у відділеннях інтенсивної терапії за участю анестезіолога-реаніматолога, оскільки захворювання вкрай небезпечно щодо летальності. Хворим створюється максимально можливий в плані подразників з боку органів почуттів, спокій, годування здійснюють за допомогою шлункового зонда, а при парезі травного тракту - парентеральний.

проводиться профілактика пролежнів (Повертання хворого, расправление і своєчасна зміна білизни, туалет шкіри). Рану, що є вхідними воротами інфекції, обколюють протиправцевої сироваткою (навіть якщо вона вже затягнулася). Для створення доступу кисню в область локалізації збудника, виробляючи розтин, ревізію, хірургічну обробку рани, роблять широкі надрізи. Наявні чужорідні тіла, забруднення і вогнища некрозу видаляються.

Обробка рани, щоб уникнути судом, проводиться під наркозом. В подальшому, при веденні ран застосовують протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин).

Етіологічне лікування має на увазі максимально раннє ведення внутрішньом`язово протиправцевої сироватки або специфічного імуноглобуліну, після попередньо проведеного тесту на чутливість.

Симптоматичне лікування полягає в застосуванні міорелаксантів, нейролептиків, наркотичних та седативних препаратів. Зокрема, останнім часом широке застосування знайшов діазепам, який при важкому перебігу призначають внутрішньовенно.

Хороший ефект надає суміш аміназину з промедолом і димедролом (іноді з додаванням розчину скополамина гидробромида). Крім того застосовують барбітурати, седуксен, оксибутират натрію. При тяжкому перебігу - фентаніл, дроперидол, периферичні міорелаксанти курареподібних дії (панкуроний, d -тубокурарін), а при лабільною нервовою системою - а- і блокатори.

При пригніченні дихання виробляють інтубацію і переводять хворого на ШВЛ зволоженим киснем, дихальні шляхи очищають за допомогою аспіратора. Є дані про позитивний ефект застосування гіпербаричної оксигенації.

Якщо ви не впевнені в роботі кишечника і сечовивідної системи ставлять газовідвідну трубку і проводять катетеризацію сечового міхура у жінок і у чоловіків, призначають проносні. В якості профілактики приєднання інфекції застосовують антибіотикотерапію. Метаболічний ацидоз і дегідратацію коректують інфузійних внутрішньовенним введенням розчинів реополіглюкіну, альбуміну, гемодез, плазми.

Прогноз при правці

Прогноз правця залежить від форми перебігу, яка тим важче, чим коротше інкубаційний період і швидше відбувається розгортання клінічної симптоматики.

Важкі і блискавичні форми правця характеризуються несприятливим прогнозом, при ненаданні своєчасної допомоги можливий летальний результат.

Легкі форми правця при належній терапії благополучно виліковуються.

профілактика правця

Заходи неспецифічної профілактики правця мають на увазі дотримання санітарно-гігієнічних норм в побуті (особливо в лікувально-профілактичних установах), зниженні травматизму. Індивідуальна профілактика включає ретельну дезінфекційну обробку травм і своєчасне звернення до лікаря для здійснення специфічної профілактики при забрудненні ран, саден і ін.

Специфічна профілактика полягає в планової поетапної вакцинації дітей вакциною АКДП і наступною ревакцинацією кожні 10 років препаратами АДС, АС і АДС-М.

Екстрена профілактика в випадках ймовірності зараження (при травмуванні і забрудненні рани, опіках, відмороженнях третього і четвертого ступеня, і ін.) Полягає в обробці рани і введення протиправцевої сироватки або імуноглобуліну. Нерідко пасивну імунізацію при екстреної профілактики поєднують із введенням препарату АС для стимулювання власного імунітету. Екстрену профілактику правця бажано провести в найбільш ранній термін.