Остеомієліт щелепи

Остеомієліт щелепи - гнійно-запальне захворювання щелепно-лицевої ділянки, що характеризується інфікуванням і деструктивними змінами кісткової тканини щелеп. Остеомієліт щелеп займає одне з провідних місць в структурі хірургічної стоматології в числі одонтогенних запальних поразок, поряд з гострим і хронічним періодонтитом, периоститом щелепи. серед остеомиелитов різної локалізації на частку остеомієліту щелеп припадає близько 30% випадків. Одонтогенний остеомієліт щелепи частіше діагностується у віці 20-40 років, переважно у чоловіків. Остеомієліт нижньої щелепи розвивається в 2 рази частіше, ніж верхній.

Класифікація остеомієліту щелепи

З урахуванням джерела і механізму інфікування остеомієліти щелеп поділяються на одонтогенні (пов`язані з патологією зубів), гематогенні (пов`язані з занесенням інфекції з віддалених вогнищ з потоком крові) і травматичні (пов`язані з прямим пошкодженням щелеп).

За характером клінічного перебігу щелепне запалення може бути гострим, підгострим або хронічним. Відповідно до переважанням процесів побудови або загибелі кісткової речовини виділяють 3 клініко-рентгенологічні форми хронічного одонтогенного остеомієліту щелеп: продуктивну (без освіти секвестрів), деструктивну (з утворенням секвестрів) і деструктивно-продуктивну.

Залежно від поширеності гнійно-некротичного процесу остеомієліт щелепи буває обмеженим (локалізована в межах альвеолярного відростка або тіла щелепи в області 2-4 зубів) і дифузним (розлите ураження значної частини або всієї щелепи).

Причини остеомієліту щелепи

Одонтогенний (стоматогенний) остеомієліт щелепи є найбільш частою різновидом патології, що зустрічається в 75-80% випадків. Як правило, розвиток одонтогенного остеомієліту щелепи етіологічно пов`язане з запущеним карієсом, пульпітом, періодонтитом, перикоронарита, альвеолитом, зубної гранулемою або кістою зуба. При цьому проникнення інфекції в щелепних кісток відбувається через інфіковану пульпу і корінь зуба.

Первинним джерелом інфекції при гематогенном остеомієліті щелепи можуть виступати фурункули і карбункули щелепно-лицевої ділянки, гнійний отит, тонзиліт, омфаліт і пупковий сепсис новонароджених, інфекційні осередки при дифтерії, скарлатині та ін. При гематогенному поширенні інфекції спочатку уражається щелепна кістка, а тканини зубів залучаються до гнійно-запальний процес вдруге.

Травматичний остеомієліт може бути наслідком перелому щелепи, вогнепального поранення, пошкодження слизової оболонки порожнини носа. У цих випадках в кісткову тканину інфекція потрапляє із зовнішнього середовища. На частку травматичного остеомієліту щелепи припадає 11% випадків, на гематогенний - 9%.

Патогенна мікрофлора, що викликає остеомієліт щелеп може виявлятися у вигляді монокультур або мікробних асоціацій і представлена, головним чином, золотистим стафілококом, стрептококом групи В, кишковою паличкою, клебсиеллой, протеєм, фузобактеріямі, синьогнійної палички та іншими збудниками.

Певне значення для розвитку остеомієліту щелепи має стан загального та місцевого імунітету. Остеомієліту щелепи часто супроводжують захворювання крові, цукровий діабет, поліартрит, ревматизм, хвороби печінки і нирок.

Симптоми остеомієліту щелепи

гострий остеомієліт щелепної кістки маніфестує раптово, з загальних симптомів. Відзначається різкий підйом температури тіла до фебрильних значень, озноб, загальна слабкість, розбитість, відсутність апетиту, порушення сну.

При одонтогенном остеомієліті щелепи пацієнта турбує біль в області причинного зуба, що є джерелом інфекції. Біль з локальної незабаром стає розлитої, иррадиирующие у вухо, очну ямку, скроню. Інфікований зуб, а також сусідні з ним інтактні зуби стають подвіжнимі- слизова оболонка ясен - набряку. З ясенних кишень нерідко відділяється гнійне содержімое- з рота хворого виходить смердючий гнильний запах. При поширенні інфільтрації на м`які тканини виникає обмеження відкривання рота, біль при ковтанні, утруднення дихання. Остеомієліт нижньої щелепи протікає з порушенням чутливості нижньої губи (онімінням, відчуттям поколювання, повзання мурашок), слизової оболонки передодня рота і шкіри підборіддя.

При гострому остеомієліті щелепи відзначається виражена запальна інфільтрація, набряк і гіперемія м`яких тканин, регіонарнийлімфаденіт, за рахунок чого контур обличчя стає асиметричним.

Для гострого остеомієліту щелеп типово формування суверіостальних абсцесів, білящелепних флегмон, аденофлегмон. Дифузний остеомієліт верхньої щелепи може ускладнюватися одонтогенних гайморитом, флегмоной очниці, тромбофлебітом гілок лицьового вени.

При підгострому перебігу остеомієліту щелепи поліпшується загальний стан, зменшується запальна інфільтрація і генетично, однак зберігається і навіть посилюється патологічна рухливість зубів.

хронічний остеомієліт щелепи характеризується затяжним перебігом і може розвиватися як результат гострого остеомієліту або як первинно-хронічний процес.

Деструктивна форма протікає з симптомами інтоксикації і лімфаденітом, на тлі яких формуються свищі з гнійним ексудатом і вибухаючої грануляціями, а також великі секвестри. Хронічний деструктивний остеомієліт часто призводить до патологічного перелому щелепи. При деструктивно-продуктивній формі хронічного остеомієліту утворюються множинні дрібні секвестри. При продуктивної формі за рахунок переважання процесів активного побудови кісткової речовини в періості свищі і секвестри отсутствуют- відзначається деформація щелепи, анкілоз СНЩС, тризм, інфільтрати м`яких тканин.

Діагностика остеомієліту щелепи

У гострій фазі, зважаючи на відсутність або невиразності рентгенологічних ознак остеомієліту щелеп, захворювання діагностується стоматологом-хірургом або травматологом на підставі клінічних та лабораторних даних.

Відхилення гемограми при остеомієліті щелепи представлені нейтрофільний лейкоцитоз, лімфо- і еозинопенією, збільшенням ШОЕ. В біохімічному аналізі крові у великих кількостях виявляється С-реактивний білок, відзначається гиперглобулинемия і гіпоальбумінемія- в загальному аналізі сечі виявляються еритроцити, циліндри, сліди білка. Для ідентифікації збудника показано проведення бактеріологічного посіву виділень з вогнища запалення.

У підгострій і хронічній фазах наростає динаміка кісткових змін, що виявляється в ході рентгенографії або томографії щелеп: виявляються ділянки остеопорозу і остеосклероза, грубоволокнисту малюнок кістки, осередки секвестрации. При зондуванні свищів виявляються нерівні контури кісткових секвестрів.

Гострий остеомієліт щелепи вимагає проведення диференціальної діагностики з гнійним периоститом, гострим періодонтитом, нагноившимися щелепними кістами, специфічними ураженнями щелеп (туберкульозом, актиномикозом, сифілісом), пухлинами щелеп.

Лікування остеомієліту щелепи

Підхід до лікування остеомієліту складається з комплексу місцевих і загальних заходів. Першочерговим завданням при остеомієліті щелепи є ліквідація первинного гнійного вогнища: при одонтогенних формі - видалення зуба, при гематогенної - санація інфекції, при травматичної - ПХО інфікованих і ПХО вогнепальних ран.

Здійснюється періостотомія, евакуація гною, промивання кісткової порожнини антисептичними розчинами, дренування гумовим випускником або ПВХ-трубкою. Рухливі інтактні зуби підлягають лікувальному шинування.

Спільні заходи включають дезінтоксикаційну, симптоматичну, імуномодулюючу, десенсибілізуючу терапію. Призначається масивна антибактеріальна терапія цефалоспоринами, полусинтетическими пенициллинами, макролідами. Активно застосовується гіпербаричнаоксигенація, плазмаферез, гемосорбція, лимфосорбция, аутогемотерапия, УФО крові, місцеві фізіотерапевтичні процедури (УВЧ-терапія, ультразвукова терапія, магнітотерапія).

При хронічному остеомієліті щелепи на підставі рентгенологічної картини може здійснюватися секвестректомія - видалення секвеструвати ділянок кістки. Після видалення секвестрів і грануляцій кісткову порожнину промивають і заповнюють Остеопластичні матеріалами спрямованої дії з антибіотиками. при загрозі патологічних переломів проводиться шинування щелеп.

Прогноз і профілактика остеомієліту щелепи

Своєчасна діагностика і правильне ведення гострого остеомієліту щелепи в більшості випадків забезпечує одужання. При несприятливому перебігу остеомієліту щелепи висхідний поширення гнійного процесу може привести до розвитку менінгіту, менінгоенцефаліту, абсцесу мозку- спадний інфікування - до абсцесу легкого, медіастиніту і сепсису. Подібні ускладнення нерідко призводять до летального результату.

Наслідками хронічного остеомієліту нерідко служать патологічні переломи, анкілози СНЩС, несправжні суглоби, рубцеві контрактури жувальних м`язів. Продуктивні форми хронічного остеомієліту щелеп можуть ускладнюватися амілоїдозом нирок і серця.

Профілактика остеомієліту щелепи передбачає своєчасне терапевтичне лікування карієсу, пульпіту, періодонтіта- санацію гнійних вогнищ в організмі, зміцнення імунітету, попередження травм щелепно-лицевої ділянки.