Проривна виразка

зміст:

• Причини виникнення проривної виразки і фактори ризику
• Класифікація
• Симптоми проривної виразки
• Проривна виразка: діагностика
• Лікування проривної виразки
•  Проривна виразка: прогноз

Прободная (перфоративная) виразка - важке, що загрожує смертю для хворого, ускладнення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, що приводить до повідомлення просвіту цих відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з черевною порожниною. В результаті чого, під дією хімічного, фізичного і бактеріального подразників, що містяться в харчових масах - розвивається перитоніт, що вимагає термінового хірургічного втручання.

Переважна кількість випадків проривної виразок шлунково-кишкового тракту спостерігають в передній стінці цибулини 12-палої кишки і дистальних відділах шлунка.

Прорив може стати ускладненням гостро виникла виразки, а так само (частіше) тривалий час протікає виразкового процесу.

Як прояв інших внутрішніх хвороб, проривні дефекти ШКТ можна спостерігати в стравоході, тонкої і товстої кишках. Однак, їх зустрічальність вкрай рідкісна, тому термін "проривна виразка" і асоціюється саме з ураженням шлунка і дванадцятипалої кишки.

Виразкова хвороба має велике поширення в усьому світі, вражаючи від 8 до 12% дорослого населення. Найбільший пік народження (72-82%) припадає на працездатний вік - від 20 до 50 років.

Ризик розвитку виразки у чоловіків в 10-15 разів вище, ніж жінок. Це пояснюється особливостями впливу жіночих статевих гормонів (естрогенів), які стримують надлишкову секреторну активність залоз слизової шлунка.

Діаметр виразки в середньому становить близько 3 см., Проте зустрічаються дефекти в слизової до 10 см. В діаметрі.

Частота прориву виразкових дефектів коливається в межах 2-32% загальної кількості хворих і залежить від різних параметрів, починаючи від якості надання лікувально-діагностичних послуг населенню і закінчуючи кліматичними умовами розташування самої країни з особливостями традиційного харчування.

Хворі на виразкову хворобу, що проживають на території пострадянського простору ризикують в 6% отримати ускладнення свого захворювання у вигляді прориву.

Помічено зв`язок перфорації з весняно-осіннім періодом, що, мабуть, має відношення до сезонності загострення захворювання.

Є вікові особливості локалізації проривної виразки:

1. Найчастіше (75% випадків), прорив локалізується в початкових відділах 12-палої кишки і виникає у віці 20-40 років у чоловіків з нетривалим анамнезом виразкового захворювання. Прорив виразки може в цьому віці виникати і раптово, серед повного благополуччя, у людей, які й не підозрювали про наявність у себе її раніше.

2. Виразковий дефект з локалізацією в шлунку, характерний для хворих у віці 50-60 років, тривалий час страждають на виразкову хворобу з періодами загострень і ремісій.

Але, не варто забувати про казуїстичних одиничних випадках прориву виразок в дитячому віці. Люди похилого віку (старше 80 років) також не застраховані від цього ускладнення.

Причини виникнення проривної виразки і фактори ризику

Як і говорилося раніше, прорив виразки в переважній більшості випадків, це ускладнення виразкової хвороби, що має хронічний перебіг.

Ініціював моментом для перфорації служить:

1. Загострення основного захворювання перифокально від наявної виразки.
2. Наповнення шлунка підвищеним обсягом їжі.
3. Посилення кислотності шлункового соку.
4. Похибки в дієті, обумовлені прийомом алкоголю і насиченою спеціями їжі.
5. Раптова велике фізичне навантаження.

З огляду на те, що ці моменти дійсні тільки за умов наявності виразкової хвороби, має сенс зупинитися докладніше на причинах її розвитку.

Слід зазначити, що всі ці причини спрямовані на внесення дисбалансу в тонкому рівновазі наявних внутрішніх факторів захисту слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і чинників агресії, велика частина яких (соляна кислота, жовчні кислоти, ферменти підшлункової залози, лизолецитин), за винятком бактерії Helicobacterpylori, так само виробляється організмом хворого для якісного переварювання їжі.

До захисної системі слизової оболонки відносять:

• достатній шар слизу, виробленої цією ж оболонкою і шар поверхневих клітин епітелію;
• бікарбонати, що виробляються слизової 12-палої кишки;
• конфігураційна (обумовлена своєю будовою) нечутливість частини волокон сполучної тканини, що входить до складу стінки порожнього органа, до харчових ферментам, що містяться в травному соку;
• особливості кровопостачання відділів шлунка і 12-палої кишки;
• гормональноактивні речовини, що виробляються самої слизової (гастрин, секретин, соматостатин);
• інтенсивність регенераційних процесів.

Загальна теорія розвитку виразкової хвороби, в останні роки дотримується версії вирішальної ролі Helicobacter pylori в розвитку виразкової хвороби. І факти обсіменіння (90% у хворих на виразку 12-палої кишки і 80% з наявністю виразки в шлунку) підтверджують це. Тим більше, що жорстка схема антибактеріальної терапії, що застосовується у цих хворих, дає відмінні показники одужання.

З огляду на те, що 50% населення Землі заражена цією бактерією і є носіями Helicobacter pylori, стає ясно, що одного факту обсіменіння для розвитку виразкової хвороби недостатньо.

У ослаблення захисних властивостей організму і активації патогенних властивостей мікроорганізму включаються інші численні фактори ризику розвитку виразкової хвороби шлунка. Ці ж фактори сприяють загостренню наявного виразкового процесу, що, за певних умов, описаних раніше, може призводити до перфорації виразок.

1. Імунодепресія різного походження (променева і хіміотерапія, важкі інфекції і т.д).
2. Спочатку агресивні штами Helicobacterpylori.
3. Перерваний сон і робота в нічну зміну.
4. Неконтрольоване і тривале застосування нестероїдних протизапальних лікарських засобів (напроксен, ібупрофен, аспірин).
5. Тривалий стрес, обумовлений хронічним психофізичних напругою.
6. Застосування (навіть короткочасне) деяких лікарських засобів: антикоагулянти (варфарин, гепарин), кортикостероїди (преднізолон), деякі препарати хіміотерапії (спіронолактон, бевацизумаб, ніацин).
7. Куріння. Дія опосередковано, шляхом підвищення рівня секреції соляної кислоти, зниження мікроциркуляції слизової оболонки з подальшим зменшенням вироблення власних гормональноактивні захисних речовин (простагландинів) і бікарбонатів.
8. Зловживання алкоголем. За рахунок безпосереднього ушкодження міцними напоями слизової оболонки і стимуляції вироблення соляної кислоти.
9. Постійні порушення режиму прийому харчування і ускладнення умов для здійснення нормального травлення: надзвичайно висока або низька температура їжі, надмірність спецій, переважання смаженої або копченої продукції, груба їжа (всухом`ятку).
10. Спадковий фактор. Наявність генетично обумовлених дефектів у слизовій шлунка у вигляді метаплазії (появи елементів, не характерних для структур слизової шлунка). До таких захворювань відноситься синдром Золлінгера-Еллісона.
11. Вже наявні у хворого хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (гастрит, панкреатит).

Класифікація

За походженням:

1. Прорив хронічної виразки.

2. Прорив гострої (симптоматичної (гормональної, стресовій і ін.)) Виразки.

3. Перфорація при пухлинному ураженні стінки порожнього органа.

4. Перфорація при паразитарне захворювання.

5. Перфорація через порушення місцевого кровообігу (тромбоз артеріальний або венозний, атеросклероз).

За розташуванням:

1. Виразки шлунка.

• малої або великої кривизни;
• передній або задньої стінки кардіального, антрального, препилорического, пілоріческго відділів або тіла шлунка.

2. Виразки дванадцятипалої кишки:

• бульбарні,
• постбульбарние.

По клінічній картині:

1. Перфорація в черевну порожнину (типова, прикрита).

2. атипова перфорація:

• в сальникову сумку;
• малий або великий сальник;
• в заочеревинному клітковину;
• в межспаечную, чітко обмежену від інших органів і тканин, порожнину.

3. Перфорація з кровотечею:

• в шлунково-кишковому тракті;
• черевну порожнину.

За фазами розвитку перитоніту:

1. Фаза первинного шоку (розвиток хімічного перитоніту).

2. Фаза обсіменіння мікроорганізмами і розвитку бактеріального перитоніту.

3. Фаза системної запальної реакції (клінічно з ознаками уявного благополуччя).

4. Фаза важкого абдомінального сепсису з розлитим гнійним перитонітом.

Симптоми проривної виразки

Типова перфорація виразкового дефекту, як уже згадувалося, розвивається при розриві харчових мас в черевну порожнину.

Перший період (хімічний перитоніт).

Триває 3-6 годин, залежить від діаметра прориву і обсягу заповнення харчовими масами перфорованого органу. Крім того, перитоніт більш інтенсивно розвивається при прориві стінки шлунку. У деяких випадках, при розриві в черевну порожнину вмісту 12-палої кишки, прояви поширеного гнійного перитоніту годі й спостерігати і через 12 годин після перфорації.

Дебют захворювання можна чітко визначити по раптового гострого болю "кинжального" характеру в епігастральній ділянці. Деякі хворі порівнюють свої відчуття з "опіком киплячою смолою". За силою і інтенсивності, кажуть, що цей біль не можна ні з чим порівняти.

Біль спочатку може так само локалізуватися припупкову і в правому підребер`ї, що більш характерно для проривної виразок 12-палої кишки, з подальшим поширенням в праву половину живота, що б через деякий час охопити весь живіт.

Перфорація передньої стінки шлунка буде проявлятися іррадіацією в ліве плече (через стимуляції діафрагмального нерва скапливающимися газами) і ліву половину живота.

При накопиченні газів в правій половині диафрагмального купола, біль може віддавати по тимі ж причинам і в праву верхню кінцівку.

Диспепсичні розлади у вигляді блювоти для цього періоду не характерні, крім як провокуючий фактор перед безпосереднім проривом.

Триваюча біль, змушує хворих прийняти положення, в якому хоча б на деякий час можливо її стихання: на боці (частіше правом) і з наведеними до живота нижніми кінцівками.

Шкірні покриви стають блідими, покриваються холодним потом. Особа загострилися рисами і запалими очима.

Показники артеріального тиску знижені. Пульс звичайний, з можливим уповільненням (як показник роздратування блукаючого нерва).

Звертає на себе увагу поверхневе, прискорене дихання, переважно грудного типу. Цікавою особливістю дихання в цьому періоді є неможливість додаткового набору повітря після звичайного вдиху, який без проблем здійснюється в звичайних умовах, коли відсутній перенапруження м`язів живота.

При огляді живота, кидається в очі виражене, доскообразное напруження м`язів передньої черевної стінки. Напруга носить постійний характер з рельєфною прорисовкой сухожильних перемичок в поперечних напрямках ("човноподібний" живіт) і найбільш виражено в проекції перфорації. Хворий не дає доторкнутися до живота, відводячи руки лікаря. М`яка пальпація з різким відібранням руки від живота дає посилення больових відчуттів (позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга).

Однак в осіб з вираженим ожирінням, літніх і ослаблених хворих, напруга преса може і не визначатися. Крім того, напруга м`язів може не визначатися у хворих в алкогольному сп`янінні.

Поряд з реакцією м`язів живота, про прорив полого органу достовірно вказує виявлення вільного газу в черевній порожнині. Його можна визначити при простукуванні уздовж нижнього краю реберних дуг в горизонтальному положенні. Характерний в цій ситуації симптом Спіжарного: простукування правої пахвовій лінії при положенні хворого на лівому боці, замість очікуваного тут притупленного звуку, дає "коробковий" звук - тимпаніт.

Але потрібно пам`ятати, що при наявності спайкового процесу в черевній порожнині, пневмоперитонеум можна і не виявити.

Перистальтика кишечника в цей період ще збережена.

Характерною ознакою розвитку перитоніту при прориві може стати хворобливість тазових відділів очеревини при досягненні патологічної рідини нижніх поверхів черевної порожнини. Визначається цей симптом при пальцевому піхвовому і / або ректальному дослідженні. При пальпації задньої стінки купола піхви і по ходу палацовий доступності передньої стінки прямої кишки - виникають виражені больові відчуття. Причому, цей дискомфорт можна виявити вже в перші години після прориву практично у всіх хворих.

Другий період (фаза бактеріального перитоніту).

Виникає приблизно після 6 годин після прориву. Гострі до цього, симптоми катастрофи в черевній порожнині знижують свою інтенсивність і у хворого може скластися враження про поліпшення власного добробуту. Однак, при об`єктивному дослідженні можна визначити наростання інтоксикації по почастішання пульсу при зниженні параметрів звичайного АД. Підвищується температура тіла. Зникає шум перистальтики кишечника з виникненням "мертвої тиші" при аускультації, що говорить про токсичне парезе ("паралічі") Кишечника. В загальному аналізі крові визначається стрімке наростання кількості лейкоцитів в порівнянні з попередніми показниками.

Загальна поведінка хворого при цьому змінюється. Він стає некритичний до свого стану, надмірно ейфорічен, просить залишити його в спокої.

Живіт починає брати участь в дихальних рухах, напруга м`язів передньої стінки і біль слабшають.

При прикритті перфорационного отвори пасмом сальника, біль при пальпації в епігастрії - може взагалі зникати.

Така ж картина може спостерігатися при застосуванні анальгетиків. Це і може помилково заспокоїти хворого і лікаря, який вперше побачив хворого в цьому періоді клініки перфоративної виразки.

Однак, про триваюче розвиток перитоніту, серед інших результатів досліджень, може свідчити все та ж хворобливість при пальцевому піхвової-ректальному дослідженні і позитивний синдром Щоткіна-Блюмберга. Крім того, більш явними стають ознаки наявності вільного газу в черевній порожнині. При перкусії пологих областей живота в горизонтальному положенні хворого, можна визначити поява вільної рідини в животі. При огляді мови, той виглядає сухим, з відкладенням нальоту сірого кольору по верхній і бічних поверхнях.

Відео: проривної виразка ДПК, перитоніт

Якщо на цьому і попередньому етапах, з різних причин, хворому не надана хірургічна допомога, захворювання вступає в найбільш важку стадію свого розвитку.

Третій період.

Різке погіршення стану хворого настає після закінчення приблизно 12 годин після перфорації і свідчить про вираженої інтоксикації, обумовленої прогресією основного захворювання.

Одним з перших ознак початку цього періоду є поява нестримного блювання. Вона призводить до зневоднення, що ще більш ускладнює стан хворого.

Шкірні покриви стають сухими, температура тіла спочатку підвищується до 38-40 ° С, з подальшим зниженням нижче 36,6 ° С. Пульс досягає 120 ударів в хвилину, при зниженні систолічного тиску нижче 100 мм. рт. ст.

Хворий стає млявим, байдужим, не відразу реагує на зовнішні подразники.

Живіт збільшений в розмірах за рахунок збільшення обсягу вільного газу і рідини. Синдром подразнення очеревини позитивний.

Змінюється виділення сечі нирками: зниження обсягу виділення сечі змінюється повним її відсутністю.

Прогресує лейкоцитоз в загальному аналізі крові із зсувом лейкоцитарної формули вліво. Через зневоднення, показники гемоглобіну і гематокриту зростають. Дослідження водно-лужного стану організму, вказує на гіперкаліємію і наявність метаболічного ацидозу.

Як правило, установка діагнозу і надання хірургічної допомоги в цьому періоді захворювання, позитивний ефект мають в рідкісних випадках.

Клінічна картина у випадках атипового розташування перфорованої виразки (приблизно 5% проривів) виникає при розташуванні їх в кардіальному відділі і в задній стінці 12-палої кишки. В обох випадках, вміст шлунково-кишкового тракту проникає в заочеревинному клітковину, викликаючи в подальшому її запалення. Але першою ознакою такої ситуації буде проникнення повітря в заочеревинного простору, викликаючи здуття підшкірної клітковини (емфіземи) лівій бічній поверхні грудної клітини інадключичній області при локалізації виразки в кардіальному відділі і в області пупка і правій бічній поверхні живота, з поширенням на поперек при прориві задньої стінки 12-палої кишки. Обмацування шкіри в цих місцях дає особливе відчуття пальцями "хрускоту снігу в лютий мороз".

Крім того, деякі виразки 12-перстногй кишки можуть відкриватися (пенетріровать) в головку підшлункової залози. У цих ситуаціях, захворювання може проявлятися масивним кишковою кровотечею і (при наявності зворотного руху харчової грудки - рефлюксу) блювотою кров`ю.

При прориві виразки малої кривизни і задньої стінки шлунка в малу сальникову сумку, може виникати картина, схожа на клініку гострого перитоніту.

Крім того, при прориві виразки в прилегла великий чи малий сальник, в силу того, що наскрізний дефект частково, а то й повністю, прикривається цими структурами, клініка захворювання буде протікати стерто - що і треба пам`ятати, щоб уникнути важких ускладнень в подальшому.

Проривна виразка: діагностика

1. Клінічні дані.

Для прориву дуже характерний раптовий початок у вигляді больового нападу. Має значення наявність раніше виразкового анамнезу або ознак гастриту.

2. Огляд з застосуванням пальпації і аускультації.

Визначаються ознаки, описані раніше.

3. Рентгенологічна діагностика.

Відео: Ушивание перфоративної виразки шлунка

З її допомогою можна визначити повітря в черевній порожнині (в 80%). Необхідно при цьому, за характерними ознаками ("поддіафрагмальное напівмісячний"), Диференціювати від ознак завоздушенного кишечника. Крім того, слід пам`ятати, що зрідка, у жінок похилого віку, через атонії маткових труб, повітря так само може проникати в поддіафрагмальное простір.

4. Ендоскопічна діагностика.

Проводиться при негативному результаті рентгенологічного дослідження, але при зберігається підозрі про прорив виразки. Дозволяє виявити виразковий дефект, визначитися з його локалізацією. Повітря, що нагнітається повітря для розправлення шлунка викличе посилення болів в животі, що може стати додатковим діагностичним критерієм. Повторення оглядової рентгенограми черевної порожнини після ендоскопії - чітко вкаже на збільшення повітря в поддиафрагмальном просторі.

5. Електрокардіограма (ЕКГ).

Проводиться обов`язково для оцінки роботи серця, наявності рубців, визначення порушення ритму серцебиття і провідності внутрішніх імпульсів, що важливо для планування методів анестезії та ризику операційного втручання. Крім того (і це важливо!), За допомогою ЕКГ виключається наявність, так званої, абдомінальної (клінічно) форми інфаркту міокарда.

6. УЗІ.Етот метод діагностики неефективний в класичних випадках прориву. Однак, при наявності обмежених спайками перитонитов (абсцесів) - може вказати їх локалізацію. Крім того, за його результатами, можна визначитися з наявністю вільної рідини в черевній порожнині і її обсяги. Її походження диференціюється вже на підставі інших методів обстеження і клінічних даних захворювання.

7. Лабораторні дослідження.

Загальний розгорнутий аналіз крові дасть інформацію про наявність запальної реакції організму. Біохімія визначить інтоксикацію і зрушення в кислотно-лужний баланс. Крім того, за допомогою біохімії (аналіз на амілазу), можна виключити (підтвердити) наявність гострого панкреатиту при диференціюванні діагнозів.

8. Діагностична лапароскопія.

Проводиться при наявності явної клінічної симптоматики подразненняочеревини для уточнення її джерела.

Протипоказання до використання діагностичної лапароскопії, в сумнівних випадках:

• виражене ожиріння;
• порушення цілісності діафрагми;
• масивний спайковий процес в черевній порожнині;
• порушення згортання крові (гемофілія і т.д.);
• гігантські грижі в передній стінці черевної порожнини;
• шоковий і важкий загальний стан.

Лікування проривної виразки

Діагностування проривної виразки гастродуоденальної області, має на увазі під собою рішучу тактику ведення хворого - проведення екстреного операційного втручання. Про що і повинен бути поінформований хворий.

У випадках твердого відмови хворого від операції - хворий приречений. Консервативне лікування за методом Тейлора, запропоноване в таких випадках, дає вкрай низький відсоток виживання при наявності численних ускладнень.

Консервативне лікування.

Наводиться для історичної довідки. Варто відзначити, що деякі етапи консервативного лікування проривної виразки за методом Тейлора можна використовувати при неможливості екстреної операції з різних об`єктивних і суб`єктивних причин.

1. Вводять трансназальний шлунковий зонд для одноразового звільнення шлунка від вмісту, а так само постійного дренажу протягом декількох діб.

2. Притуляють до живота міхур з сльдом.

3. Проводиться масивна інфузійна терапія для:

• нормалізації показників кислотно-лужного балансу;
• дезінтоксикації;
• парентерального харчування.

4.Назначается комбінована масивна антибіотикотерапія мінімальною тривалістю 7 днів.

5. При позитивній клінічній картині, за допомогою введеного зонда, перед його видаленням, вводиться контрастна речовина для рентгенологічного контролю можливого затікання розчину поза межами шлунка і 12-палої кишки.

Хірургічне лікування.

Передопераційна підготовка включає в себе евакуацію шлункового вмісту і відновлення нормального артеріального тиску при симптомах гіповолемії.

Доступ здійснюється по верхній третині серединної лінії живота.

Після попереднього огляду і підтвердження діагнозу прориву (по знаходженню харчових мас в черевній порожнині), видалення патологічної рідини, лікар-хірург визначається з локалізацією прободного дефекту, від якої, серед інших, залежить подальша тактика хірургічних маніпуляцій.

Перфорації виразок в заочеревинному клітковину визначаються по просочуванню її жовчю, кров`ю або візуальному визначенню в ній бульбашок повітря.

Виділяють органозберігаючі операції (ушивання прориву) і радикальні операції (резекція шлунка, висічення проривної виразки з пилоропластикой і ваготомией і ін.).

Загальний вибір операційного допомоги залежить від:

1. Часу, який пройшов від початку захворювання.

2. Властивостей виразки (походження, локалізація).

3. Виразність явищ перитоніту і його поширеності.

4. Віку хворого і наявності у нього важкої супутньої патології.

5. Технічних можливостей стаціонару і навичок лікарської бригади.

Показання до певних видів операцій

Ушивання проривної виразки:

1. Розлитої перитоніт.

2. Клінічна давність перитоніту більше 6 годин.

3. Вкрай високий анестезіологічний і операційний ризик:

• супутні захворювання внутрішніх органів в стадії декомпенсації;
• похилий вік.

4. Гострі (симптоматичні, стресові) виразки, без попереднього виразкового анамнезу та ознак наявності хронічного гастриту.

Останній пункт вживемо до пацієнтів молодого віку.

Техніка операції проста: після висічення країв виразки, її краю акуратно вшиваються двома радами швів, що зв`язують м`язову і серозну оболонки в поздовжньому (по осі) і, частково, поперечному напрямку, з прагненням зберегти фізіологічну форму органу, без істотного впливу на діаметр його просвіту.

В кінці операції проводиться візуальний контроль вмісту черевної порожнини з установкою тимчасових дренажів.

При наявності технічних можливостей стаціонару, мінімальних явищ перитоніту, певної підготовки лікарів, ушивання виразкового дефекту можливо за допомогою лапароскопічного (ендовідеохірургіческім) обладнання.

Відео: Виразка дванадцятипалої кишки.

Резекція шлунка:

1. Хронічні, гігантські, грубої консистенції виразки.

2. Підозра на озлокачествление виразкового процесу або на наявність пухлинного процесу з проривом.

3. Декомпенсований стеноз пилоро-дуоденального відділу.

4. Вік хворого менше 65 років, при відсутності важких захворювань в стадії декомпенсації.

5. Явища перитоніту до розвитку фібринозно-гнійного характеру запального процесу (менше 6-12 годин від початку захворювання).

6. Наявні технічні можливості хірургічного блоку стаціонару і його персоналу.

Виділяють декілька спеціальних видалення шлунка, але на сучасному етапі найбільш затребувана операція по Більрот II, в модифікації Гофмейстера-Фінстерера або з накладенням анастамоза по Ру.

Операція інвалідизуючих.

Висічення проривної виразки з пилоропластикой і ваготомией:

1. Проводиться при перфорації виразки з локалізацією на передній стінці цибулини 12-палої кишки.

2. Запальні явища в очеревині мінімальні і місцево локалізовані.

Технологія операції реалізує можливості прийомів пластичної хірургії, коли, при видаленні великих наскрізних дефектів це не відбивається на діаметрі просвіту кишки після операції. У доповненні до цього, після ретельної санації черевної порожнини, виробляють перерезку гілок блукаючого нерва, відповідальних за іннервацію цього відділу шлунково-кишкового тракту. Цим досягається зниження секреції шлунка, надлишкова робота залоз якого, сприяє утворенню виразок в області цибулини 12-палої кишки.

При одночасному прориву виразки в супроводі масивної кровотечі в цій області, вибір стоїть тільки між видаленням виразки і резекцією шлунка.

Пілороантрумектомія зі стовбурової ваготомії:

1. Застосовується при недостатності гастро-дуоденального соустя, коли жом гирла 12-палої кишки розширено.

2. При поєднанні прориву виразки 12-палої кишки і наявності виразки в дистальних відділах шлунка.

Направлена на видалення виразкового дефекту з подальшою імітацією, за допомогою пластики, жому, при одночасній перерезке більшої гілки блукаючого нерва.

Селективна проксимальна ваготомія з ушиванням перфоративної виразки.

Подібна операція в екстреної хірургії застосовується в рідкісних випадках, переважно у хворих молодого віку в украй ранніх тимчасових рамках після прориву (до 6 годин), при відсутності рубцевих змін в дистальних відділах шлунка і початкових відділах 12-палої кишки.

Ускладнення операційних втручань.

Спочатку варто чітко зрозуміти, що ризик післяопераційних ускладнень і смерті рішуче зростає з кожною хвилиною зволікання рішучих дій по лікуванню або при пізній діагностиці прориву.

1. Виникнення обмежених, локальних перитонитов (абсцеси поддіафрагмал`ного, подпеченочного, межкишечного і дугласова просторів).

Пов`язують з неякісним контролем виробленого туалету черевної порожнини.

2. Неспроможність кишкових швів з повторним вилиттям кишкового вмісту в черевну порожнину.

3. Порушення пасажу кишкового вмісту в шлунково-кишковому тракті через післяопераційного парезу кишечника або дефекту техніки операції.

4. Приєднання бронхопневмонії через вимушений лежачого положення і зниження захисних функцій організму.

Проривна виразка: прогноз

Відсутність хірургічного лікування призводить до смерті протягом найближчого тижня після прориву, в переважній більшості випадків.

При хірургічному лікуванні, середня післяопераційна летальність складає 5-8% від різних ускладнень пов`язаних із загальною вагою стану, віку і супутньої патології хворого.

Помічено наступна цікава закономірність ризику післяопераційної летальності: