Травми периферичних нервів

Травми периферичних нервів у відповідності з різними даними становлять 1-10% від загального числа травм. рани кінцівок супроводжуються пошкодженням нервових стовбурів в 1,5% випадків, а переломи - в 20% випадків. Зонами, при пошкодженні яких найбільш часто спостерігається травмування нервів, є верхня третина плеча, пахвова западина, нижня частина стегна і верхня частина гомілки. На частку останніх двох доводиться до 65% всіх травм периферичних нервових стовбурів.

Щороку в Росії до 7 тис. Осіб потребують хірургічного лікування, показанням до якого є травма периферичного нерва. Багато пацієнтів виписуються з травматологічних або загальнохірургічних клінік з наявними нейро-моторним дефіцитом. Відсутність своєчасної кваліфікованої допомоги фахівців в області неврології і нейрохірургії призводить до інвалідизації пацієнтів, більшість з яких є особами працездатного віку. За деякими даними стійка втрата працездатності спостерігається у 60% постраждалих.

Класифікація травм периферичних нервів

За характером пошкодження травма периферичного нерва класифікується як здавлення (компресія), струс, контузія (забив) і анатомічний перерва. Останній буває частковим (неповним), повним і внутріствольним. При частковому і внутріствольном перерві зберігається можливість спонтанної регенерації нерва за рахунок вростання аксонів кінцевих відділів його центрального відрізка в периферичний ділянку. Швидкість цього процесу становить 1 мм на добу. Значне пошкодження нерва призводить до формування рубця і розладу провідності дистальніше місця травми. Повний анатомічний перерва з розбіжністю решт або наявністю між утвореними відрізками нерва перешкоди у вигляді кісткового уламка, рубця, стороннього тіла обумовлює розвиток невриноми. Результатом удару нервового стовбура або крововиливу в нього також може стати невринома.

З іншого боку, все пошкодження нерва підрозділяються на відкриті, найбільш часто призводять до анатомічного перерви нерва, і закриті, при яких можливі струс, компресія або забій нерва. До відкритих пошкоджень відносяться різні поранення: колоті, рвані, різані, рубані, вогнепальні. При цьому виникає небезпека прямого інфікування тканин рани. Закрита травма периферичного нерва можлива при ударі, ударі тупим предметом, здавленні кінцівки, надмірної тракції. До закритих відносять ушкодження нерва при вивиху і при закритому переломі, його компресію посттравматичними рубцями, гематомою, кісткової мозолем і т. п.

В окремих випадках мають місце комбіновані травми, при яких відкрите травмування нерва поєднується з його закритим пошкодженням. Особливу групу складають ятрогенні травми периферичних нервових стовбурів, що виникають як ускладнення ряду хірургічних операцій або різних медичних маніпуляцій.

періоди травми

гострий період займає 3 тижні з моменту травми нерва. У цей період відбувається поширення дегенеративних змін, що виникають в нервовому стовбурі після його травми. В силу певних нейрофізіологічних законів цього процесу точно оцінити ступінь порушення функції травмованого нерва в гострий період не представляється можливим. В цьому періоді хірургічне лікування виконується при відкритих пошкодженнях з візуалізацією анатомічного розриву нерва при збереженні цілісності утворилися відрізків. У таких випадках можливе виконання первинного шва нерва в ході ПХО рани в ранні терміни після травми або накладення через 2-4 дні первинно-відстроченого шва.

ранній період триває від 3 тижнів до 3 місяців після пошкодження і характеризується найвищою регенеративної активністю пошкоджених тканин нерва. У ранньому періоді можна точно встановити ступінь, вид, рівень і протяжність поврежденія- спільно з нейрохірургом вирішити питання лікувальної тактики (консервативна або оперативна) і визначити оптимальний обсяг операції.

Підгострий, або проміжний, період - 3-6 місяців від травми. Відбувається істотне зниження швидкості регенеративних процесів і збільшення ступеня розбіжності (діастази) решт, що утворилися в результаті анатомічного розриву нерва. Оперативне лікування можливо, але вимагає застосування складних реконструктивних технік і приносить менший результат.

пізній період - від 6 місяців до 3-5 років після того, як сталася травма нерва. В силу значного зниження здатності до репарації і наростання дегенеративних змін в травмованому нервовому стовбурі хірургічне лікування в цей період призводить до істотно меншого функціональному відновленню.

Резидуальний, або віддалений, період - через 3-5 років після пошкодження. Функціональне відновлення нерва не представляється можливим. Для поліпшення функції ураженої кінцівки можливе проведення ортопедичних сухожильно-м`язових хірургічних втручань.

Симптоми травм периферичних нервів

Травма периферичного нерва будь-якої локалізації характеризується наявністю декількох груп симптомів: рухових (моторних), чутливих (сенсорних), вегетативних (вазомоторних і секреторних) і трофічних.

Рухові розлади характеризуються виникають відразу після травми периферичних парезом м`язів, що іннервуються ділянкою пошкодженого нерва, розташованим дистальніше місця травми. Парези супроводжуються м`язовою гіпотонією і гіпорефлексія. Згодом призводять до атрофічних процесів в м`язах. При оцінці зони парезу слід враховувати можливості перехресної іннервації деяких м`язових груп.

Сенсорні порушення поділяються на симптоми подразнення (болі, гиперпатия і парестезія) і симптоми випадіння (гіпестезія і анестезія), які зазвичай поєднуються. Часткове пошкодження нервового стовбура супроводжується переважно болями і парестезіями. Болі посилюються при пальпації нервового стовбура нижче місця травми.

Відзначається симптом Тінеля - виникнення при постукуванні в зоні пошкодження болю, що стріляє по ходу нерва в дистальному напрямку. У разі повного анатомічного перерви симптом Тінеля негативний. Поява болю або її посилення в більш пізньому періоді свідчить про відновлення чутливості внаслідок репарації нервових волокон. При цьому найбільш виражена гиперпатия, часто носить форму каузалгіі.

Як правило, в перші дні після травми визначається зона тотальної анестезії - відсутності всіх видів чутливості. Її розмір і локалізація можуть варіювати в зв`язку з індивідуальними особливостями перехресної сенсорної іннервації. Зазвичай по краю області анестезії проходь змішана зона з ділянками гипестезии і гиперпатии. У міру відновлення нерва область анестезії трансформується в область гипестезии, а потім (при своєчасному відновленні цілісності нервового стовбура) відбувається нормалізація чутливості.

Вегетативна дисфункція проявляється у вигляді ангідрозу шкіри в зоні анестезії. Приблизно в цій же області спостерігається почервоніння і підйом місцевої температури шкіри, що через 3 тижні змінюється похолоданням і блідістю. Найчастіше спостерігається локальна набряклість тканин.

Трофічні зміни розвиваються в більш пізньому періоді. Характеризуються витончення і зниженням тургору шкіри, її легкої ранимою. Відзначається смугастість і помутніння нігтів травмованої кінцівки. У пізньому періоді трофічні зміни можуть зачіпати зв`язки, сухожилля і капсулу суглоба з формуванням його тугорухливості, а також кістки з розвитком остеопорозу.

Топічні симптоми ураження різних периферичних нервів докладно описані в статтях "Невропатія стегнового нерва", "Невропатія сідничного нерва", "Невропатія великогомілкової нерва", "Невропатія малогомілкового нерва", "Невропатія ліктьового нерва", "Невропатія променевого нерва", "Невропатія серединного нерва".

Діагностика травм периферичних нервів

Первинний огляд пацієнта часто проводиться травматологом. Травма периферичного нерва є показанням для направлення потерпілого до нейрохірурга або невролога. Топіка ураження встановлюється за даними неврологічного огляду і результатами ЕФД нервово-м`язової системи. За допомогою електронейрографія можна встановити збільшення порогу провідності нервового стовбура. Однак досвід показав, що ці дані можуть бути не зовсім точні. У зв`язку з цим додатково рекомендується проведення стимуляционной електроміографії. При наявності відповідного обладнання найкращим варіантом є комплексне ЕНМГ-дослідження, що дозволяє оцінити функціональний стан, як нерва, так і іннервіруємих їм м`язів.

З метою діагностики пошкоджень кістково-суглобового апарату проводиться рентгенографія кісток і суглобів, у складних випадках - КТ кістки, УЗД або МРТ суглоба. За допомогою цих досліджень можна також виявити фактори компресії нервового стовбура.

Лікування травм периферичних нервів

Не завжди травма периферичного нерва має ізольований характер. При поєднаних пошкодженнях і політравмі на перший план виходить лікування життєво небезпечних ушкоджень. Після стабілізації стану пацієнта переходять до питання лікування пошкодженого нерва. Воно повинно проводитися кваліфікованим фахівцем. Якщо мова йде про хірургічне лікування, то операція повинна здійснюватися нейрохірургом в профільному відділенні з наявністю необхідних мікрохірургічних інструментів.

Консервативна терапія здійснюється при закритих пошкодженнях нервів і в комбінації з хірургічним лікуванням. Вона спрямована на створення оптимальних умов для якнайшвидшої регенерації нервових волокон. У гострому періоді показана іммобілізація. Фармакотерапія проводиться ін`єкційними препаратами вітамінів гр. В, нікотинової кислотою з дибазолом, прозерином. При необхідності в схему лікування включають анальгетики та седативні. З 4-го тижня призначають АТФ. Широко використовують фізіотерапію: УВЧ з 3-го дня травми, електрофорез, СМТ. Через 2 тижні УВЧ замінюють діатермією, рекомендують ЛФК, парафінові аплікації, масаж. Через 1,5-2 місяці показано грязелікування, озокеритотерапія, водолікування (хвойні, сірководневі лікувальні ванни).

Відсутність ефекту консервативної терапії і відкрита травма периферичного нерва з візуалізацією його переривання є показанням до хірургічного лікування. Оптимальними строками виконання операції вважаються перші 3 місяці після травми. До реконструктивних операцій на периферичних нервах відносяться: шов нерва, невроліз, межпучковая пластика нерва аутотрансплантатом з зовнішнього шкірного нерва гомілки. При компресії нерва виробляють його декомпресію нервового стовбура, при необхідності формують нове ложе. При неможливості реконструкції нервового стовбура здійснюють невротизації - вшивання в дистальний кінець пошкодженого нерва менш функціонально значущого нервового стовбура. У резидуальном періоді з метою підвищення функціональності кінцівки ортопедами можуть бути проведені сухожильно-м`язові операції.