Нетримання сечі

Нетримання сечі (Інконтиненція) - мимовільне витікання сечі, яке неможливо контролювати вольовим зусиллям. Патологія широко поширена в усьому світі. Дані про поширеність нетримання сечі суперечливі, що пояснюється як відмінностями у виборі досліджуваних популяцій, так і тим, що лише невелика частина хворих, які страждають на різні форми нетримання сечі, звертається до медичних установ.

Усереднені дані говорять про те, що нетриманням сечі в тій чи іншій формі страждає близько 20% населення всієї земної кулі. Російські дослідники в області урології стверджують, що нетримання сечі спостерігається у 12-70% дітей і 15-40% дорослих. З віком частота нетримання сечі зростає як у чоловіків, так і у жінок. У групі людей молодше сорока років нетримання частіше зустрічається у жінок. У старшій віковій групі частка чоловіків збільшується через вікових змін простати.

Нетримання сечі різко погіршує якість життя пацієнтів, призводить до розвитку психоемоційних розладів, професійної, соціальної, сімейної та побутової дезадаптації. Нетримання сечі є не самостійним захворюванням, а лише проявом патологічних процесів різного генезу. Підхід до лікування нетримання сечі повинен визначатися з урахуванням основного захворювання.

Класифікація нетримання сечі

Виділяють помилкове і істинне нетримання сечі.

Помилковим нетриманням сечі називається мимовільне витікання сечі при вроджених (тотальна

, екстрофія сечового міхура, ектопія гирла сечоводу з виходом в піхву або сечівнику і т.д.) або придбаних (

після травми) дефектах уретри, сечоводу або сечового міхура.

Істинне нетримання сечі. Якщо нетримання сечі розвивається при відсутності перелічених і подібних до них грубих дефектів, воно називається істинним.

Причини нетримання сечі

Анатомічні порушення і місцеві порушення чутливості. Багаторазові або ускладнені пологи, ожиріння, хронічні запальні захворювання органів малого таза, операції на органах малого тазу, заняття важкою атлетикою і деякими іншими видами спорту можуть змінювати нормальну анатомічну взаєморозташування тазових органів і впливати на поріг чутливості нервових рецепторів. Наслідком змін в сечовивідних каналі, сечовому міхурі, зв`язках і фасціях тазового дна стає нетримання сечі.

Гормональні причини нетримання сечі. Дефіцит естрогенів при клімаксі призводить до розвитку атрофічних змін в оболонках сечостатевих органах, зв`язках і м`язах тазового дна, що, в свою чергу, стає причиною нетримання сечі.

Травми і захворювання центральної та периферійної нервової системи. Нетримання сечі може розвинутися при порушення кровообігу, запальних захворюваннях, травмах і пухлинах спинного і головного мозку, цукровому діабеті, розсіяному склерозі і деяких вадах розвитку центральної і периферичної нервової системи.

Типи нетримання сечі

Для початку розглянемо процес нормального сечовипускання. Сеча виробляється нирками, надходить в сечовий міхур, накопичується і розтягує його стінки. Детрузор (м`яз, виганяє сечу) в процесі наповнення міхура знаходиться в розслабленому стані. При певному тиску рецептори в стінці сечового міхура порушуються. З`являється позив на сечовипускання. Детрузор напружується, сфінктер сечового міхура розслабляється. Сечовипускання відбувається, коли тиск в детрузора перевищує тиск в уретрі. У нормі людина може контролювати сечовипускання, напружуючи і розслабляючи сфінктер і м`язи тазового дна.

Стресовий нетримання сечі

Стресових називається нетримання сечі, що виникає при стані, який супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску (інтенсивне фізичне навантаження, кашель, сміх). Позиви на сечовипускання при цьому відсутні.

Стресовий нетримання сечі виникає внаслідок ослаблення тазового дна при пониженому вмісті колагену в тазових зв`язках. Зниження рівня колагену буває вродженим, але частіше розвивається при нестачі естрогену в менопаузальном і постменопаузальному віці.

Стресовий нетримання частіше розвивається у жінок, що палять. Куріння призводить до зниження рівня вітаміну С в організмі. Оскільки зниження рівня вітаміну С впливає на міцність колагенових структур, деякі дослідники вважають, що причиною стресового нетримання сечі у жінок, що палять також є дефіцит колагену.

Однією з причин стресового нетримання сечі є розвиток надмірної рухливості шийки сечового міхура або неспроможності жиму (сфінктера) сечового міхура. Шийка при цих станах розтягнута або зміщена. Сфінктер не може повноцінно скорочуватися. Відсутність достатнього опору при підвищенні внутрішньочеревного тиску стає причиною нетримання сечі.

Причиною стресового нетримання сечі в деяких випадках стає безпосереднє пошкодження сфінктера (при переломі тазових кісток, пошкодженні зовнішнього сфінктера у чоловіків під час операції на передміхуровій залозі і т.д.).

Ургентне нетримання сечі

Ургентними називається нетримання сечі, що виникає при наказовому (імперативний) позиві на сечовипускання. Хворий відчуває потребу помочитися негайно і не може відкласти сечовипускання навіть на дуже короткий проміжок часу. У деяких випадках ургентного нетримання сечі позив не виражений або слабо виражений.

Напруга детрузора в фазі наповнення (гіперактивність сечового міхура) є нормою у дітей у віці до 2-3 років. Потім тонус детрузора змінюється. Однак, приблизно у 10-15% людей гіперактивність сечового міхура зберігається протягом усього життя. Нетримання сечі при цьому з`являється, якщо тиск в сечовому міхурі перевищує тиск в уретрі.

У деяких випадках гіперактивність сечового міхура розвивається при патологічних процесах в центральній і периферичної нервової системи. Як провокуючого фактора при ургентному нетриманні можуть виступати зовнішні подразники (нервове збудження, прийом алкогольних напоїв, звук поточної води, вихід з теплого приміщення на холод). Значимість контролю над сечовипусканням в окремих випадках стає причиною невротичної "прив`язки" ургентного нетримання сечі до певних подій (наприклад - поява на людях).

Змішане нетримання сечі

При змішаному нетриманні спостерігається поєднання симптомів ургентного і стресового нетримання сечі.

Парадоксальне нетримання сечі (нетримання переповнення)

Розвивається у літніх пацієнтів, які страждають захворюваннями сечостатевих органів (частіше - аденомою простати, рідше - стриктурою уретри різної етіології і раком простати). Пов`язано з перенаполненію і перерастяжением сечового міхура через довгоіснуючих перешкод відтоку сечі.

Тимчасове (транзиторне) нетримання сечі

В окремих випадках нетримання сечі розвивається при впливі ряду зовнішніх факторів (гострий цистит у літніх людей, сильне алкогольне сп`яніння, запори) І зникає після усунення цих чинників.

Діагностика нетримання сечі

Діагностика починається з визначення причин і вираженості нетримання сечі. Збирають скарги пацієнтів, детальний анамнез розвитку нетримання. Пацієнт заповнює щоденник сечовипускань, в якому відбивається обсяг і частота сечовипускань. При обстеженні жінок, які страждають нетриманням сечі, велике діагностичне значення набуває консультація гінеколога з проведенням гінекологічного огляду, під час якого виявляється цистоцеле, опущення матки і піхви. Проводиться кашльовий тест (при вираженому опущенні матки і передньої стінки піхви тест іноді буває отріцательним- в такому випадку передбачається можлива прихована форма нетримання сечі). Для точного визначення втрат сечі проводиться прокладочний тест.

Анатомічний стан тазового дна, накопичувальна і евакуаторної функції сечового міхура досліджуються за допомогою УЗД сечового міхура або уретроцистографії. Проводиться лабораторне дослідження сечі, виконуються посіви сечі на мікрофлору.

Лікування нетримання сечі

У наш час нетримання сечі лікується як консервативно (медикаментозна та немедикаментозних терапія), так і оперативно. Терапевтична методика підбирається урологом індивідуально після детального обстеження пацієнта, визначення причин і ступеня нетримання сечі. Показанням до хірургічного лікування нетримання сечі є неефективність або недостатній ефект консервативної терапії.

Немедикаментозні терапія нетримання сечі

Всім хворим з нетриманням сечі показані тренування сечового міхура. Пацієнти повинні виконувати вправи для тазових м`язів. Проводяться спільні заходи (нормалізація фізичної активності, дієта, що сприяє зниженню ваги).

Тренування сечового міхура складається з трьох етапів: навчання, складання плану сечовипускань і виконання цього плану. У пацієнта, протягом тривалого часу страждає нетриманням сечі, виробляється особливий стереотип сечовипускання. Хворий боїться, що сечовипускання може статися в невідповідний час, тому намагається спорожнити сечовий міхур завчасно, при виникненні першого слабкого позиву.

Тренування сечового міхура проводиться для того, щоб поступово збільшити часовий інтервал між сечовипусканнями. Для пацієнта складається індивідуальний план мочеиспусканий. Якщо позиви на сечовипускання з`являються в позаурочний час, хворий повинен їх стримувати, інтенсивно скорочуючи анальний сфінктер. Спочатку встановлюється мінімальний інтервал між сечовипусканнями. Через кожні 2-3 тижні цей інтервал збільшують на 30 хвилин до тих пір, поки він не досягне 3-3,5 годин.

Як правило, тренування сечового міхура проводиться одночасно з курсом медикаментозної терапії. Лікування триває близько трьох місяців. Після закінчення цього періоду часу у пацієнта зазвичай формується новий стереотип сечовипускань. При успішному лікуванні скасування медикаментів не повинна викликати почастішання сечовипускань або приводити до нетримання сечі.

Створена спеціальна методика тренування сечового міхура для пацієнтів з важкими інтелектуальними порушеннями - так звані "сечовипускання по підказці". Навчання проводиться в три етапи. Спочатку пацієнта вчать визначати, коли він сухий, а коли - мокрий після сечовипускання. Потім навчають розпізнавати позив і повідомляти про нього оточуючим. На останньому етапі домагаються повного контролю пацієнта над сечовипусканням.

Медикаментозна терапія нетримання сечі

Медикаментозне лікування застосовуються при лікуванні всіх форм нетримання сечі. Найбільший ефект від медикаментозної терапії спостерігається у пацієнтів з ургентними нетриманням. Лікарські засоби призначають, щоб збільшити функціональну ємність сечового міхура і знизити його скоротливу активність.

Препаратами вибору при лікуванні ургентного нетримання сечі є спазмолітики і антидепресанти. Один з найбільш ефективних препаратів, що застосовується при терапії нетримання сечі - дриптан. Препарат перериває нерегулярні дратівливі імпульси з боку ЦНС і розслабляє детрузор. Дозування підбирається індивідуально. Тривалість курсу медикаментозного лікування при нетриманні сечі, як правило, не перевищує 3 місяців. Ефект терапії зазвичай зберігається протягом декількох місяців, іноді довше. При поновленні нетримання сечі проводяться повторні курси медикаментозної терапії.

Хірургічне лікування нетримання сечі

У більшості випадків хорошого результату при лікуванні нетримання сечі вдається досягти консервативними методами. При недостатній ефективності або відсутності ефекту від медикаментозної і немідекаментозной терапії проводиться оперативне лікування нетримання сечі. Операційна тактика визначається в залежності від форми нетримання сечі і результатів попереднього консервативного лікування. Операція частіше потрібно пацієнтам зі стресовим і парадоксальним нетриманням сечі, рідше - хворим, що страждають ургентними нетриманням сечі.

Існують малоінвазивні методи лікування нетримання сечі. Пацієнту виконують ін`єкції колагену, гомогенізоване аутожира, тефлоновим пасти і т.д. Даний методика застосовується при стресовому нетриманні сечі у жінок, якщо відсутні нейрогенні розлади сечовипускання (нейрогенний сечовий міхур). Лікування не показано при вираженому опущенні сечового міхура і стінок піхви.

При хірургічному лікуванні нетримання сечі широко застосовуються петльові (слінгові) операції. Для формування вільної петлі застосовують синтетичні матеріали (набір TVT, TOT), клапоть з передньої стінки піхви, м`язово-апоневротический або шкірний клапоть. Найбільша ефективність (90-96%) досягається при використанні синтетичних матеріалів.

Проблеми лікування та профілактики нетримання сечі

Незважаючи на широку поширеність нетримання сечі, лише невеликий відсоток хворих звертається до лікарів. Перешкодою нерідко стають упередження або помилковий сором. Люди похилого і старечого віку іноді сприймають нетримання сечі, як природне вікове зміна. Тривале страждання призводить до розвитку психоемоційних розладів, погіршення якості життя і фактичної інвалідизації хворих.

Тим часом, нетримання сечі, незалежно від його етіології, не є природним проявом, викликається відхиленнями структури або функції деяких органів і в більшості випадків усувається при підборі відповідних методів лікування. Слід враховувати, що ефективність терапевтичних заходів при нетриманні сечі зростає в разі раннього звернення хворого.