Хвороба рефсума

Хвороба Рефсума - рідкісне захворювання, обумовлене генетично детермінованим дісметаболізмом фітановой кислоти з її накопиченням в різних тканинах: в головному і спинному мозку, периферичних нервових стовбурах, серце, печінці та нирках. Хвороба Рефсума названа в честь норвезького невролога, вперше дав опис патології в 1946 р неврології відома також як спадкова поліневропатіческій атаксія, сенсомоторна поліневропатія 4-го типу, синдром Рефсума. Оскільки в патогенезі захворювання основним субстратом виступає дісметаболізм ліпідів, хвороба Рефсума можна віднести до спадкових ліпідозах, куди також відноситься хвороба Німана-Піка, хвороба Тея-Сакса, хвороба Гоше та ін.

Вік маніфестації симптомів варіює від 1 до 50 років. У зв`язку з таким широким діапазоном дебюту виділяють дорослу форму захворювання з початком після 10-річного віку і інфантильну - у дітей 1-10 років. Поширеність не встановлена. Хворіють особи обох статей.

Причини хвороби Рефсума

Хвороба Рефсума характеризується аутосомно-рецесивним шляхом успадкування. На сьогоднішній день виділено 2 генні мутації, що обумовлюють захворювання: дефект гена фітаноіл-КоА-гідроксилази (10-я хромосома, локус 10pter-p11.2) і дефект гена пероксін 7 (6-а хромосома, локус 6q22-q24). Генетичні порушення детермінують дефектний окислення фітановой кислоти і її накопичення в організмі. В результаті фітановая кислота заміщує собою інші незамінні жирні кислоти.

В першу чергу вражається нервова система. Дегенеративні зміни зачіпають периферичні нервові стовбури, передні роги і корінці спинного мозку, мозочкові тракти, зорові, окорухові, нюхові і слухові нерви. Уражається сітківка очей з розвитком пігментного ретинопатії. Накопичення фітановой кислоти в міокарді призводить до формування кардіоміопатії. Дегенеративні зміни в нервах провідної системи серця зумовлюють виникнення аритмії. Заміщення лінолевої і арахідонової кислоти дерми на фітановую кислоту призводить до іхтіоз.

Симптоми хвороби Рефсума

Множинні ураження периферичних нервових стовбурів виявляються симптомами поліневропатії: Онімінням кистей і стоп, парестезіями, зниженням больового сприйняття і глибокої (пропріоцептивної, вібраційного) чутливості. Поліневропатія носить сенсомоторних характер. Рухові порушення починаються переважно з парезу м`язів-розгиначів стоп, в подальшому мляві парези поширюються на дистальні відділи ніг і рук, супроводжуються гіпотрофія м`язів стоп, гомілок, кистей і передпліч. характерна мозочкова атаксія з хиткістю ходьби, гіперметрія, щоб змінювати почерк. З боку зору спостерігається зниження його гостроти, гемералопия, звуження зорових полів, в ряді випадків - катаракта. Іноді має місце світлобоязнь.

Найчастіше хвороба Рефсума супроводжується приглухуватістю, втратою гостроти нюху (аносмія), опущеними верхньої повіки, окоруховими розладами. відзначається сухість шкіри і лущення. Ступінь прояву іхтіозні змін вельми варіабельна: від легкого гіперкератозу стоп і долонь з утворенням дрібних білих кірочок до важкого пластинчастого іхтіозу. У деяких пацієнтів є супутні скелетні дисплазії: викривлення хребта (сколіоз), деформації стоп (Порожниста стопа, викривлення і вкорочення пальців стопи).

Діагностика Рефсума

Підтвердити діагноз дозволяє аналіз крові і сечі з дослідженням концентрації фітановой кислоти. При хвороби Рефсума цей показник доходить до 800 мкмоль / л, в той час як в нормі він не перевищує 19 мкмоль / л. Всім пацієнтам проводиться консультація офтальмолога. Перевірка гостроти зору виявляє її зниження, периметрія встановлює концентричне звуження зорових полів, при офтальмоскопії виявляються ознаки атрофії зорових нервів, поліморфні дегенеративні зміни сітківки.

Електронейроміографія дозволяє визначити поліневропатіческій характер ураження периферичної нервової системи, виявити патологію мотонейронів передніх рогів. При дослідженні цереброспінальної рідини діагностується підвищений рівень альбумінів. Розлад нюху виявляється шляхом ольфактометріі. Наявність кісткових деформацій є приводом для призначення рентгенографії хребта, КТ або рентгенографії стоп з подальшою консультацією ортопеда. Для оцінки стану серця виконується ЕКГ, пацієнтів консультує кардіолог. При порушеннях слуху показана консультація сурдолога і аудіометрія.

З метою визначення типу успадкування патології проводиться генеалогічне дослідження. Остаточний діагноз може бути підтверджений шляхом ДНК-аналізу. В ході діагностики хвороба Рефсума диференціюють від амиотрофии Шарко-Марі-Тута, полиневропатий іншого генезу (синдрому Дежерина-Сотта, діабетичної нейропатії, синдрому Руси-Леві, невропатії при паранеопластіческой синдромі та ін.), атаксії Фридрейха.

Лікування та прогноз хвороби Рефсума

Фітановая кислота не утворюється в організмі, тому обмеження її екзогенного надходження є ефективним способом лікування. Дієта полягає в обмеженні надходження фітановой кислоти до 5 мг на добу. Саме таку кількість фітановой кислоти організм хворого здатний метаболизировать, завдяки наявним альтернативним механізмам її окислення. З раціону рекомендується виключити вживання зелених овочів, зелені та тваринних жирів. Щоб уникнути швидкої втрати ваги дієта повинна включати велику кількість вуглеводів. Суворе дотримання дієти швидко призводить до поліпшення клінічного статусу пацієнтів. Зменшуються поліневропатії і парезів, нормалізується координація, покращується стан шкіри. Постійно дотримуватися дієти хворим необхідно довічно.

У важких випадках для очищення організму від надмірної кількості фітановой кислоти застосовується плазмаферез. З метою зменшення неврологічних симптомів призначаються антихолінестеразні фармпрепарати (галантамін, прозерин), вітаміни групи В, лікувальна фізкультура, масаж. При деформації стоп і / або парезі м`язів-розгиначів рекомендовано носіння ортопедичного взуття. Виражена двостороння приглухуватість є показанням до проведення кохлеарної імплантації.

Прогноз при правильному лікуванні сприятливий. При відсутності терапії захворювання продовжує повільно прогресувати, приводячи до виражених парезів і атаксії, значного падіння зору і слуху, порушень серцевої діяльності. Останнє може стати причиною раптової смерті пацієнта.