Медицина зробила крок вперед, а пацієнти залишилися там, де були

Проект закону "Про основи охорони здоров`я в Російській Федерації", Який був жорстко розкритикований медичним співтовариством, може бути прийнятий вже цього літа - до початку парламентських канікул. Про те, що являє собою національна система охорони здоров`я, кореспонденту VitaPortal.ru розповів доктор медичних наук, професор кафедри управління, економіки охорони здоров`я і медичного страхування факультету удосконалення лікарів Російського державного медичного університету Олександр Олександрович Лебедєв.

- Олександр Олександрович, в чому різниця між охороною здоров`я та власне медициною?

- Є система охорони здоров`я - форма державної політики в сфері охорони здоров`я, а є медицина - інструмент, який держава використовує для досягнення своїх потреб та потреб у забезпеченні населення медичною допомогою.

- А у держави є така потреба?

- У держави не може не бути такої потреби, тому що йому потрібна здорова молодь, щоб поповнювати ряди Збройних сил, тих, хто виробляє національний дохід - робітників і працівників аграрного комплексу, хто виробляє інтелектуальне багатство країни. З ростом тривалості життя у держави з`являється потреба і в зміцненні здоров`я літніх людей, так як зростання показників їх нездоров`я прямо порушує показники медико-економічної ефективності на осі взаємин лікар-пацієнт. Тому у держави є прямий потреба в здорових і працездатних громадян, що створюють своєю працею багатство і добробут нації. Хвора нація ніколи не зможе зробити держава великим, могутнім і стабільним. Держава, яка тільки лише декларує, що піклується про здоров`я своїх громадян, але нічого при цьому не робить, щоб змінити показники здоров`я населення - захворюваність, смертність, - приречене на планомірне вимирання.

Відео: Навчаю Грі на Гітарі / Guitar Lessons. Фільм. 2 Серія. StarMedia. Фільми про Любові. мелодрама

- Розраховувати, що реалізація національного проекту "здоров`я" допоможе вирішити задачу формування здорового способу життя, громадського здоров`я та модернізації охорони здоров`я, навряд чи варто. На думку президента Д. Медведєва, необхідно "або збільшити масштаб проекту "здоров`я" в десятки разів, або сконцентрувати розвиток економіки на цьому завданні, перетворивши охорону здоров`я в одну з пріоритетних економічних галузей". Ви як організатор охорони здоров`я які бачите способи і можливості зробити охорону здоров`я економічно вигідною галуззю?

- Економічно вигідна для держави галузь тільки та, яка не вимагає грошей. Хочу ще раз підкреслити, що охорона здоров`я і медицина - різні категорії.

Охорона здоров`я як форма прояву державної політики, спрямована на збереження і зміцнення здоров`я нації, не може бути ефективним без державної підтримки. Держава спочатку, створюючи систему охорони здоров`я, прирікає себе на неминучі витрати по утриманню цієї самої системи. Інструментом охорони здоров`я є медицина - наука про здоров`я та хвороби людини. Вона може бути як швидкодопоміжної, яка вирішує не перспективні завдання, а лише одномоментні - ліквідація травм, гострих випадків захворювань тощо, так і профілактичної, попереджувальної, превентивною. Тут вже перед нею стоять інші завдання: вона не чекає, коли те чи інше захворювання приведе людину до тимчасової або стійкої непрацездатності, а робить активні кроки для того, щоб виникнення більшості хвороб було малоймовірним, рідкісним і випадковим подією, тобто реально відповідало б поняттю страхових ризиків (подій). Сьогодні у нас в країні, не дивлячись на те, що ми декларуємо розвиток системи медичного страхування, ці характеристики - малоймовірність, рідкість і випадковість страхової події - порушені за всіма канонами. Населення продовжує хворіти, неухильно зростає кількість хронічних хворих та інвалідів, медична допомога яким оплачується страховиками - комерційними страховими організаціями, основною метою яких є не рішення задач по зміцненню здоров`я людей, а отримання прибутку. В силу цього сьогодні ми маємо справу з системними проявами нездоров`я як окремо взятої людини, так і нації в цілому.

- Як донести до людини цінність профілактики захворювань, цінність здоров`я? Може, варто ввести примусову диспансеризацію?

- Необхідність звернення до лікаря лише, коли треба взяти лікарняний лист або зі здоров`ям біда трапилася, говорить про низький рівень медичної культури населення в цілому, яке просто не зацікавлене у веденні здорового способу життя. І навіть якщо б воно було в цьому зацікавлене, як вести цей самий здоровий спосіб? Для цього повинні бути створені державні механізми.

- Які Наприклад?

- Наприклад, держава каже: "Шановні громадяни платники податків! Ми звільняємо вас від податкового тягаря, а ви з того, що заробили, будьте люб`язні - придбайте поліс медичного страхування, якусь частину відкладіть на пенсійне страхування, щоб в старості не перебувати в жалюгідному стані і мати можливість користуватися медичною допомогою в повному обсязі" і так далі. Я вважаю, що необхідно формувати культуру і відповідальність населення за придбання соцпакета, що на сьогодні не є прерогативою політики держави. За населення соцпакет набуває роботодавець, це - величезний недолік нинішньої соціальної політики, населення залишається безвідповідальним, малокультурним в питаннях забезпечення свого власного соцпакета. Людина, отримавши зарплату і заплативши податок, може вчинити зі своїми "заробленими" як завгодно - прогуляти, витратити на харчування або погашення заборгованості по кредиту, але в стані нездоров`я він спирається не на свій бюджет і не на свої набуті поліси, а на допомогу держави.

- Але ж стаття 41 Конституції і так гарантує якісну, своєчасну і безкоштовну медичну допомогу кожному громадянину в установах державної муніципальної системи охорони здоров`я ...

- Так, це - Основою закон, який не можна скасувати, свого роду Біблія, але існують ще й підзаконні акти - "оповіді євангелістів-депутатів", І між першим і другим - прірва! Тому що підзаконні акти пишуться кожним "євангелістом" (Або групою сподвижників) з урахуванням власного розуміння тієї чи іншої ситуації, в якій він знаходиться в конкретному періоді часу. Незважаючи на статтю 41 Конституції, у нас з`являються закони "Про обіг лікарських засобів", Про обов`язкове медичне страхування і так далі. І ці закони починають підміняти змістовну і смислову структуру статті Конституції - в назві закон посилається на Основний закон, а в змістовній частині не залишає каменя на камені.

Останній приклад - спроба провести через новий законопроект про основи охорони здоров`я формулювання про те, що медичні послуги, що надаються державно-муніципальними бюджетними медичними установами, можуть бути як безкоштовними, так і платними. Така спроба розділити медичну допомогу на платну і безкоштовну - пряме порушення статті 41 Конституції. З моєї точки зору, медичні послуги повинні ділитися на платні і безкоштовні за місцем їх надання: якщо це державно-муніципальне бюджетне медичний заклад - будьте люб`язні, лікуєте нас безкоштовно, ми ж платимо в держскарбницю податки і страхові внески. Якщо ж я пішов в приватну клініку, яка не має державної акредитації на право участі в програмі державних гарантій, то в цьому випадку я або сам оплачую медичні послуги особистими коштами, або при наявності страхового поліса добровільного медичного страхування вартість цих платних послуг відшкодовується страховою компанією. У теперішній же час держава (влада) намагається за рахунок грошей населення вирішити проблеми недофінансування державної муніципальної мережі закладів охорони здоров`я через сегмент платних медичних послуг шляхом введення в законопроект про основи охорони здоров`я статті, яка законодавчо регламентує платність і безкоштовність медичних послуг.

- Тобто після прийняття цього закону і набуття ним законної сили населення встане перед необхідністю платити гроші з власної кишені в бюджетні установи, які фінансуються з наших податків, за медичні послуги?

- Абсолютно вірно, і я вважаю, що цього робити ні в якому разі не можна! Фінансування медичної допомоги в рамках діючих галузевих норм і нормативів, як це відбувається зараз, ніколи не зможе покрити потреби, потреби і запити населення в медичній допомозі, тут потрібна така маса грошей, яку держава не в змозі виділити, ось і доводиться чиновникам вигадувати способи знайти додаткові кошти шляхом прийняття специфічних законів.

- А як взагалі просувається робота над законопроектом?

- Формування законодавчої бази про охорону здоров`я - хворобливий і дуже непростий процес. Наприклад, звід законів про охорону здоров`я деяких країн Старого Світу, скажімо Великобританії, Німеччини, Франції, має вікову давнину. Наприклад, в кодексі Наполеона вперше прописані елементи соціального страхування у Франції, в тому числі елементи медичного страхування. Бісмаркова модель заклала основи системи соціопрофессіональних страхування сучасної Німеччини. У нас в цьому плані історія своя. Ми жили 73 роки в державі, де не було поняття приватної власності, а Російська Федерація - молода держава, всього якихось двадцять років ...

- На вашу зауваженням, бути здоровим повинно стати не тільки правом, але і обов`язком. Як цього добитися?

- Будь-яка людина, що приходить в цей світ, якщо він не має генетичних захворювань, практично здоровий. Подальше завдання батьків, педіатра, лікаря загальної практики, шкільного лікаря, а також педагога - зберегти здоров`я цього малюка, щоб він не став спочатку часто хворіють, потім - хронічно хворіють, потім - інвалідом. Робити ставку тільки на медицину, тільки на лікаря в справі збереження здоров`я цієї дитини можна, але це малоефективно, оскільки не все залежить від лікарів. За даними академіка Юрія Павловича Лісіцина, на частку охорони здоров`я в цьому питанні доводиться не більше 20% обсягів діяльності. Решта 80 - це міжсекторальна завдання. Саме тому необхідно з дитячого віку виховувати у людей відповідальність за своє здоров`я. Це те, чого сьогодні немає в нашій країні. У Радянському Союзі щось подібне було - була державна політика: будівельники комунізму повинні були бути здоровими людьми і фізично, і психічно ... Знаєте ... хворих не беруть в космонавти.

Відео: Permanent makeup tutorial: Lips / Навчання татуажу - губи. # Татуаж # татуажобученіе

В тій країні, з якої ми всі вийшли, були спецслужби, армія - п`ять мільйонів чоловік, був БАМ, Магнітка, Саяно-Шушенська ГЕС, державний аграрний сектор. І незважаючи на те, що держава була не проста, а специфічне, питання охорони здоров`я вирішувалися набагато ефективніше і мудріше, ніж вони вирішуються сьогодні. Тому з 1926 по 1972 рік в Радянському Союзі завдяки державній установ охорони політиці показник середньої тривалості життя виріс на 26 років, що дозволило до 1980-х років зрівнятися з провідними європейськими країнами за цим показником. Сьогодні ми відстаємо за тривалістю життя від цих країн у чоловіків - на 15-16 років, у жінок - на 13-14 років. Це дуже погана тенденція, вона говорить про те, що ми вимираємо, що буде вимирати наступне покоління. Якщо ця спадкоємність перейде до них, то хто буде доживати в цій країні? Якщо вимирає корінне населення, то його замінюють мігранти, і це не ті мігранти колишнього соцтабору, яких ми сьогодні спостерігаємо. Це нова субкультура, формування нового національного складу, домінування інших релігій над корінними, освоєння традиційних земель нетрадиційними національностями та інше. Це говорить про те, що станеться асиміляція корінного народу, який втратить в цьому процесі свої історичні корені.

- Але це вже не проблема охорони здоров`я ...

- Повинен сказати, що розквіт профілактичної медицини - це період міністерства Євгена Івановича Чазова, який спробував в країні створити систему загальної диспансеризації, правда, він не врахував, що це неможливо було організувати, виходячи з наявного фінансування. Цифри, які видає сьогодні статистика, не зовсім адекватні ситуації: витрати на охорону здоров`я зростають в геометричній прогресії, а ефективність діяльності охорони здоров`я поки росте в арифметичній, тому в наявності відставання. Відповідно до звітів 2004-2005 років, коли фінансування охорони здоров`я перебувало на рівні 495 мільярдів рублів, і звітами 2010 року, коли фінансування зросло більш ніж в три рази - до 1,5 трлн рублів, показники здоров`я населення нічим не відрізняються - при триразово виросло бюджеті.

- Але це говорить про те, що гроші на охорону здоров`я освоюються не з метою формування здоров`я. Якщо лікувальний заклад на виділені гроші купить нові комп`ютери, населення від цього здоровішими не стане

- Абсолютно вірно. Кошти витрачаються на вирішення проблем самого охорони здоров`я. Все це - результат політики, яку побудувало саму державу. Гроші за національною проекту витрачаються на технічне переоснащення стаціонарів, а не на первинну ланку, тобто поліклініки - оплот профілактичної медицини. Але головне, на мій погляд, ось у чому: сьогодні необхідно прийняти закон про медичній практиці, де було б прописано, що є медичною практикою, в якій формі вона може і повинна бути реалізована, на яких умовах і за якими принципами. В рамках даного закону дуже важливо пояснити медичному співтовариству, що роздержавлення медицини має починатися не з приватизації лікарень, а з здійснення процедури партикуляризації лікарська спеціальність. Дана процедура передбачає переорієнтацію нинішньої політики усуспільнення (одержавлення) медичної практики на політику її відокремлення від монополії держави на основі індивідуальних і унікальних критеріїв оцінки діяльності лікаря як суб`єкта права. Дипломовані лікарі повинні бути наділені публічним правом на здійснення медичної практики. Сама ж медична практика може бути реалізована в двох формах: державно-муніципальної та приватної. Це залежить від того, до якої форми практики буде тяжіти той чи інший лікар. В рамках закону про медичній практиці необхідно ввести ще один важливий момент: медичною практикою має право займатися тільки той лікар, якого держава наділяє ліцензією. При цьому лікар, який претендує на право володіння державною ліцензією, зобов`язаний проходити відбір в корпоративному середовищі. Корпоративне середовище, в свою чергу, повинна бути представлена регіональної, міжрегіональної або національної професійної медичної організацією, яка виступає по відношенню до своїх членів поручителем. Розвиток інституту корпоративного поручительства дозволить сформувати абсолютно нову матрицю організації охорони здоров`я, засновану на професійному саморегулювання і лікарське самоврядування. Після успішного проходження лікарем відповідного перевірочного випробування професійна медична організація, членом якої він є, повинна в якості поручителя, звернутися до територіального органу управління охороною здоров`я з клопотанням про видачу ліцензії даного лікаря. При відсутності вагомих підстав у відмові на надання ліцензії орган управління охороною здоров`я території зобов`язаний її видати лікаря. А ось медична організація (установа) незалежно від форми власності повинна пройти процедуру державної акредитації для отримання дозволу на використання основних фондів і площ для організації та надання медико-профілактичного обслуговування населення як за програмою державних гарантій, так і по іншим програмам, не пов`язаним з державним джерелом фінансування.

- Тоді виходить, що вже лікар, а не медичний заклад має право на відкриття каналу фінансування?

- Так, безумовно. Саме лікар, що володіє ліцензією на здійснення тих чи інших видів діяльності, буде тим самим механізмом, завдяки якому акредитовані державою медичні організації (установи) знайдуть право на отримання фінансових ресурсів. В цьому випадку менеджмент медичної організації (установи) прямо буде зацікавлений в залученні до роботи лікарів, які не просто мають ліцензію, а ведуть за собою стабільний потік пацієнтів. Якщо лікар хороший, за ним слід потік пацієнтів. Ну а до пацієнта повинен бути прив`язаний основний механізм фінансування медичної допомоги, що спирається на принцип "гроші йдуть за пацієнтом". Іншими словами, держава зобов`язана забезпечити фінансовими ресурсами право вибору пацієнта на отримання доступної, безпечної, своєчасної, кваліфікованої та якісної медичної допомоги. А ось де цю саму допомогу отримувати, в приватній клініці або державної, пацієнт повинен вирішувати сам. Найпривабливіше в цій конструкції те, що вона зберігає конституційні гарантії громадян на безкоштовну медичну допомогу. Однак це вже буде зовсім інша модель організації охорони здоров`я, в якій медико-економічна ефективність буде оцінюватися не за кількістю пролікованих хворих, а за кількістю осіб, що зберегли здоров`я.

- Ну а як завдяки їхній страхову медицину прийти до того, щоб платили не за хворих, а за здорових?

- По-перше, хто сказав, що "дорожня карта" реформ охорони здоров`я може бути пов`язана тільки зі страховою медициною, а точніше, з медичним страхуванням? На початку 90-х медичне страхування вводилося як інструмент, що забезпечує додаткове джерело фінансування державної бюджетної системи охорони здоров`я. У міру розвитку медичного страхування, в першу чергу обов`язкового, держава відчуло, що може поступово скорочувати свої бюджетні витрати на охорону здоров`я. Це призвело до того, що до початку міленіуму фінансові кошти ОМС перетворилися з додаткових в основні. Природно, що цих "основних" коштів виявилося зовсім недостатньо для забезпечення громадян Росії безкоштовною медичною допомогою. Всі кошти територіальних програм ОМС зосереджуються на заходах, пов`язаних з лікуванням вже сформувалася патології, а не на її профілактиці. Аналогічну ситуацію переживали багато західних країн, що розвивають свої національні системи охорони здоров`я на платформі медичного страхування. Так було у Франції і Голландії, Польщі та Литві. До речі, в Литві, охорону здоров`я якої раніше за Росію зазнало подібні катаклізми, в кінцевому підсумку пішли по шляху поступового нарощування бюджетної частки фінансування медичної мережі, але тільки за тими напрямками медичної діяльності, які безпосередньо пов`язані із забезпеченням загальної диспансеризації і профілактикою захворювань. Такий підхід стимулює інтенсивний розвиток первинної ланки, заснованого на моделі лікаря загальної практики. Сьогодні це співвідношення виглядає як 40/60: 40% коштів передбачають оплату лікування хворих в стаціонарах, 60% коштів призначене для первинної ланки - лікарів загальної практики (сімейних лікарів), основна діяльність яких пов`язана з профілактикою захворювань. Тенденція: до 2015 року довести дане співвідношення до рівня 30/70. Саме цим шляхом пішла свого часу Франція, охорону здоров`я якої входить в трійку кращих систем охорони здоров`я в світі. У Росії такий підхід - поєднання загальної лікарської практики та державного фінансування - цілком можна було б впровадити на базі поліклінік. Необхідно впроваджувати методи ранньої діагностики, скринінгу і моніторингу здоров`я, щоб в подальшому уникнути витрат на дорогу терапію і хірургічні втручання вже запущених захворювань. Все це можливо силами первинної ланки охорони здоров`я, зокрема фахівцями загальної лікарської практики.

- Тобто виходить, що ніякого скринінгу стану здоров`я в країні немає?

- Є стан очікування лікарем хвороби, тому що він працює в системі медичного страхування, в якій платять за пролікованих хворого. Є хворий - є платіж, є зарплата, тому щоб жити, потрібно "колекціонувати" хворих. Таким чином, в системі, яка покликана охороняти здоров`я, склалася унікальна ситуація: вона функціонує за принципом збереження Лікаря не потребують здорові, а хвороби, яку можна перевести в латентну повільну форму і при цьому використовувати одного і того ж пацієнта з року в рік.

- Але щоб змінити такий стан речей, треба підвищити цінність здоров`я, зробити його вигідним для самої людини. Ось тільки як цього добитися?

- Повинна бути державна програма загальної обов`язкової диспансеризації - це я вам говорю як організатор охорони здоров`я. Інша справа, що проводити цю диспансеризацію за державним замовленням можуть як приватні клініки, так і державно-муніципальні установи відповідно до стандарту замовлення. Якщо ми відродимо загальну диспансеризацію, то отримаємо реальну картину захворюваності країни. Сьогодні картина захворюваності будується на даних річних звітів медустанов, при цьому репрезентативна вибірка далека від дійсності. З одного боку, лікарі не хочуть привертати до себе увагу перевіряючих органів, збільшуючи цифру захворюваності, тому що за цим можуть послідувати санкції. З іншого боку, лікарі шукають всілякі шляхи, щоб по тих захворювань, за якими платять найбільше, статистика росла.

- Олександр Олександрович, а якби від вас особисто залежало пристрій ефективної, наближеною до ідеальної системи охорони здоров`я, при цьому грошей - скільки треба, стільки й дадуть, що б ви зробили?

- Перше, я б точно не став випрошувати у Мінфіну додаткових асигнувань на охорону здоров`я. Грошей в галузі сьогодні більш ніж достатньо, а от з їх ефективним освоєнням дійсно не все гаразд. Справа не в тому, скільки держава і суспільство можуть виділити грошей на охорону здоров`я. Справа в тому, чи готова галузь до ефективного освоєння виділеної грошової маси. Якщо діюча модель охорони здоров`я не може ефективно освоювати виділені ресурси, значить, вона потребує серйозних системних перетвореннях.

Друге, що б я зробив, постарався ініціювати прийняття закону про медичній практиці в тому вигляді, про який я вже говорив. По-третє, законодавчо наділив би лікаря статусом суб`єкта права і суб`єкта охорони здоров`я, тому що інакше з нього нічого запитати навіть через суд. І почав би реалізацію цього процесу з лікарів загальної практики, які є базисом первинної медико-санітарної допомоги.

По-четверте, я б постарався простимулювати розвиток інструментів самоврядування та саморегулювання в медичному середовищі шляхом передачі частини функцій від федерального і регіональних міністерств професійним медичним організаціям, які очищали б свої ряди від шарлатанів і нечистоплотних і некваліфікованих лікарів. У медицині не повинно бути випадкових людей! А в цілому я б спробував зберегти державний статус національної системи охорони здоров`я з максимальним використанням інституту приватної медичної практики. Я прагнув би створити такі правові, економічні та організаційні умови, при яких лікарі, практикуючі в державно-муніципальному секторі охорони здоров`я, мали б реальну можливість добре і багато заробляти, а не отримувати убоге бюджетне утримання. Ще я б постарався сформувати і розвинути інститут соціального підприємництва в системі національної охорони здоров`я як альтернативу комерціалізації медицини. Думаю, що ці кроки пішли б на користь і державі, і суспільству, і бізнесу, що в підсумку неминуче позначилося б на формуванні і зміцненні як громадського здоров`я, так і здоров`я окремо взятої людини.