Поліпи товстої кишки у дітей, лікування поліпа

Відео: Поліпектомія. Лікування і видалення поліпів товстої кишки в Дельта Клінік

"поліп" - термін клініко-анатомічний. Їм прийнято позначати невелику пухлину, що росте на слизовій оболонці і покриту нею. У дітей поліпи зустрічаються в будь-якому відділі травного тракту, але частіше за все (до 95-96%) в дистальному відділі товстої кишки. Хлопчики дещо більше схильні до цієї патології, ніж дівчатка. Зазвичай хворіють діти у віці від 3 до 6 років - 80% всіх випадків.

У групі епітеліальних пухлин слід розрізняти поодинокі і множинні поліпи. Останні можуть розташовуватися в одному відділі товстої кишки поблизу один від одного (групові) або виявляються по одному-два і більше в сусідніх або декількох відділах (розсіяні). Особливе місце займає дифузний поліпоз.

Переважно спостерігаються поодинокі поліпи прямої кишки, значно рідше 2-3-5 і більше поліпів локалізуються на різних рівнях. В цілому пряма кишка уражається в 92% всіх випадків поліпів в товстій кишці.

Причина виникнення поліпів остаточно не встановлена. Висловлюють різні припущення. Вважають, зокрема, що в основі їх утворення лежать дизонтогенетические розлади, порушення нормальної регенеративної проліферації і диференціювання епітелію слизової оболонки кишки. Багато дослідників констатували, що в анамнезі часті вказівки на захворювання шлунково-кишкового тракту (дизентерія, черевний тиф і ін.) І глистную інвазію. Разом з тим далеко не завжди вдається встановити прямий зв`язок перерахованих захворювань з виникненням поліпів. Мабуть, на сьогоднішній день слід визнати існування двох груп поліпів товстої кишки у дітей. Основну масу складають поліпи, що утворилися при розростанні покривного і залозистого епітелію разом з підлеглими тканинами в результаті неспецифічного подразнення, в тому числі при хронічному запальному процесі. Рідше зустрічаються поліпи, в основі утворення яких лежать бластоматозние процеси вродженого характеру.

Патологічна анатомія. Макроскопічно поліп - округле або овальне утворення від 0,3-0,5 см до 3,5-4 см в діаметрі, блідо-рожевого, світло-або темно-червоного кольору. Поверхня гладка, злегка горбиста або оксамитова. Найчастіше поліпи м`які, рідше щільної консистенції. Велика частина з них має тонку ніжку від 0,5 до 3-3,5 см завдовжки, менша - широку основу.

Гістологічні дослідження виявляють поліморфну картину, але є підстави віднести поліпи у дітей до аденоматозним утворень. При цьому у зв`язку з іншими захворюваннями можуть зустрічатися (ознаки гострого запалення, еозинофільна інфільтрація, грануляційна тканина. Нерідко виявляють кістозні розширення заліз- величина і кількість кіст різні. Строма побудована з пухкої сполучної тканини, яка є як би продовженням строми слизової оболонки кишки-іноді строма переважає над залозистими елементами.

Клініка і діагностика поліпів. Найбільш характерний клінічний ознака поліпа - виділення крові з анального отвору у вигляді прожилок, окремих крапель або більш масивної кровотечі під час або після акту дефекації. Вона зумовлена пошкодженням поверхні поліпа каловими масами. Виділення крові частіше відбувається при локалізації поліпів у прямій, а не в сигмовидної кишці, де калові маси сформовані ще не повністю. Великий поліп залишає іноді жолобок, борозну на калових стовпчику. У деяких випадках дитина скаржиться на болі під час дефекації, оскільки ніжка поліпа натягується при його переміщенні з каловими масами. Може спостерігатися випадання поліпа через задній отвір і його обмеження, що нагадує випадання прямої кишки. Поліп іноді запалюється, що спричиняє тенезмов і прискорених позивів на низ.

При групових поліпах всі симптоми виражені яскравіше, частіше спостерігають виділення з прямої кишки крові і слизу.

Загальний стан дитини при одиночних і навіть групових: поліпах зазвичай не страждає. Однак в ряді випадків розвивається анемія, так як втрати крові хоча і невеликі, але постійні. Анемія більш характерна для високорозташованих поліпів, при яких кров змішується з калом і кровотеча тривалий час залишається непоміченим. Можлива гостро виникає анемія при відриві поліпа, що супроводжується масивною кровотечею.

діагностика поліпів технічно нескладне значних труднощів, оскільки вони доступні або пальцевому, або візуальному (ендоскопічного) дослідженню.



При скаргах на кровотечу з прямої кишки в першу чергу треба думати про поліпи. Обстеження починають з огляду області заднього проходу і виключать анальні тріщини, геморой, ангіоми та ін. Потім переходять до пальцевому дослідженню прямої кишки (ввечері напередодні і за 1,5-2 год в день дослідження дитині ставлять очисну клізму, так як калові маси прикривають і маскують поліп). Найчастіше поліп пальпується на задній стінці кишки, рідше - на бічних і ще рідше - на передній. Найбільш часта локалізація - в 3-8 см від анального отвору. Пальцевому дослідженню, за нашими даними, є близько 80% поліпов- в інших випадках діагностика базується на даних ендоскопічного дослідження, яке обов`язково завжди, незалежно від того, виявлено поліп пальцем чи ні: вище може розташовуватися ще один або кілька.

Ендоскопію (ректороманоскопія, фіброколоноскопії) повинен виконувати досвідчений фахівець. В іншому випадку результат дослідження може лише дезорієнтувати хірурга, тим більше що іноді поліп може залишитися непоміченим, гублячись у складках слизової оболонки. Діагноз уточнюють при повторному дослідженні. Можливості сучасної ендоскопії виключають необхідність застосування додаткових методів діагностики, в тому числі рентгенологічного.

Лікування поліпа товстої кишки. Поліп підлягає видаленню. У дітей на відміну від дорослих не існує небезпеки малігнізації навіть великих і множинних поліпів, тому головне обгрунтування хірургічного втручання полягає не в профілактиці раку, а в усуненні патологічного утворення - джерела повторних кровотеч, що заважає нормальному росту і розвитку дитини.

В цьому плані розміри поліпа (поліпів) і його (їх) локалізація мають значення тільки для вирішення суто технічних питань. Методика операції залежить від висоти розташування поліпів і поширеності процесу. В арсенал сучасних методів лікування входять:


1) Трансанальна видалення поліпів,
2) поліпектомія через ректоромано- і колоноскоп шляхом електрокоагуляції ніжки,
3) видалення поліпів шляхом колотоміі,
4) резекція кишки.

До кожної методиці існують певні показанія- іноді їх доводиться комбінувати.

Трансанальна видалення поліпа (Поліпів) у дітей застосовують частіше за інших методів (більш ніж у 90% хворих). Підготовку дитини починають за день до операції. Напередодні ввечері ставлять сифонную клізму. Вранці за 2 год до операції призначають очисну клізму, після якої в пряму кишку на 15-20 хв вводять газовідвідну трубку для евакуації залишилася рідини. Видаляють поліп під загальною анестезією.

Найбільш зручно видаляти поліпи, розташовані на відстані 3-6 см від анального отвору: вони легко виводяться навіть при несильному розтягуванні анального каналу, наприклад, гачками Фарабефа. В інших випадках для доступу до поліпу користуються спеціальними дзеркалами, якими розширюють анальний канал до розслаблення сфінктера. На ніжку поліпа накладають судинний затискач, нижче якого ніжку прошивають і перев`язують кетгутом, після чого поліп відсікають. У просвіт кишки вводять невеликий марлевий тампон, просочений маззю Вишневського або вініліном. Витягають тампон на 2-у добу після операції. Коли з`являється самостійний стілець і якщо немає кровотечі, дитину виписують додому. У спеціальному режимі і дієті необхідності немає.

Групові поліпи видаляють по черзі таким же способом, проте хворого виписують на 2-3 дні пізніше.

Завдяки великій рухливості сигмовидної кишки і легкої смещаемости слизової оболонки через трансанальна доступ вдається звести до рівня анального каналу поліпи, розташовані на відстані 18-20 см і навіть більше від краю ануса. Розроблений нами спосіб полягає в наступному. У положенні хворого на спині з приведеними до живота ногами виробляють ректороманоскопию. Ректоскоп підводять до поліпу і захоплюють його ніжку спеціальними щипцями типу бронхологіческіх. Плавно виводячи ректоскоп і щипці з кишки, поступово переміщують поліп у напрямку до прямої кишки. У процесі зведення створюють тимчасову інвагінацію сигмовидної кишки в пряму. Після зведення поліпа в ампулу прямої кишки розширюють гачками анальний канал і захоплюють ніжку поліпа затискачем. Ректоскоп і щипці прибирають, а поліп прошивають біля основи лігатурою, перев`язують і відсікають разом з ніжкою.

Описаним вище способом видаляти слід лише поліпи, які мають довгу ніжку.

Поліпектомія через ендоскоп з розвитком ендоскопічної техніки стала знаходити все більш широке застосування. Даний метод особливо цінний при високо розташованих невеликих одиночних і розсіяних поліпах на короткій ніжці. Для цього існують набори інструментів (цапки, петлі та ін.), Які підводять до поліпу через ректороманоскоп або біопсійний канал колоноскопа, захоплюють ніжку мул" підставу поліпа і здійснюють електротермокоагуляцію. Одночасно або попередньо поліп відсікають або видаляють по частинах. Однак при цьому методі існує небезпека кровотечі, якщо коагуляція недостатня, а також перфорації стінки кишки внаслідок глибокого некрозу в області підстави віддаленого поліпа. Тому поліпектомію через ендоскоп повинен здійснювати тільки добре підготовлений фахівець.

Колотоміі показана при високо розташованих одиночних поліпах, позбавлених ніжки, з широкою основою. У таких хворих немає сенсу навіть намагатися зробити електрокоагуляцію, тим більше в кілька етапів, бо ризик виникнення важких ускладнень більше ризику порожнинної операції.

Після розтину черевної порожнини в передбачуваній зоні розташування поліпа обережно пальпують стінку кишки. Для якнайшвидшого відшукання поліпа дуже цінний такий прийом: до початку операції асистент встановлює тубус ректоскопа (колоноскопа) на потрібному рівні і в ході операції коригує пошук. Сегмент кишки, що містить поліп, ізолюють м`якими кишковими зажимами. Ретельно відмежовують черевну порожнину марлевими серветками. Просвіт кишки розкривають в безсудинних зоні, вивіхівают в рану поліп і видаляють його. Дефект слизової оболонки вшивають кетгутовимі швами, дефект в стінці кишки - дворядним швом (кетгут, капрон). У черевну порожнину вводять розчин антибіотиків і вшивають наглухо.

В післяопераційному періоді дитина перебуває на парентеральному харчуванні 2 доби, потім призначають стіл як після апендектомії. Виписують хворого на 8-9-у добу після зняття швів. Перед випискою проводять контрольне ендоскопічне дослідження.

Резекція кишки показана при виявленні групи поліпів з широкою основою. Перед втручанням ретельно уточнюють локалізацію ураження, переконуються в обмеженості поразки одним сегментом. Суть втручання полягає у видаленні ділянки кишки, що несе поліпи, з накладенням анастомозу кінець в кінець. Підготовка до операції і післяопераційне ведення принципово не відрізняються від викладеного вище.

Результати лікування поліпів цілком задовільні. Про летальні випадки в літературі повідомлень немає. У рідкісних випадках відзначаються рецидиви, що, мабуть, пов`язано з неповним видаленням поліпів.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!