Зміни нервової системи у дітей при ревматизмі

Відео: Болі в Суглобах у ДІТЕЙ. # Малиновский # болятсустави # советиродітелям

Зміни нервової системи при ревматизмі спостерігаються у кожного хворого і проявляються, в основному, трьома варіантами нервово-психічних порушень: змінами вищої нервової діяльності, вегетативного відділу нервової системи і неврологічної микросимптоматикой. Виразність, частота і переважання цих змін, які зараз є ранніми ознаками ревматизму, знаходяться в прямій залежності від ступеня активності ревматичного процесу, характеру і тривалості перебігу хвороби.

Вища нервова діяльність і вегетативна нервова система найбільш часто схильні до змін не тільки тому, що вони найбільш тонко реагують на різні зміни зовнішнього і внутрішнього середовища, а й тому, що знаходяться в залежності від преморбідного фону хворого і деяких інших додаткових чинників. Про це свідчать детальне вивчення анамнезу, фізіологічні та клініко-інструментальні методи об`єктивного дослідження центральної нервової системи у хворих різних вікових груп в активній фазі ревматичного процесу.

Зміни вищої нервової діяльності у хворих на ревматизм різного віку, за даними досліджень Н. І. Ленорского і А. Л. Ланда і багатьох інших, полягають в нейродинамічних зрушеннях, що характеризуються ослабленням замикальних функції кори великих півкуль головного мозку, наявністю фазових станів, зниженням рухливості основних нервових процесів, переважанням процесів гальмування в корі головного мозку, швидкої истощаемостью кірковихклітин.

При вивченні функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей, хворих на ревматизм, встановлено, що в початковій фазі гострої ревматичної атаки спостерігається підвищення діяльності як симпатичного, так і парасимпатичного її відділів. Зниження активності ревматичного процесу протікає зі зниженням діяльності симпатичного відділу, переважанням парасимпатичної реакції з поступовим переходом до вихідного стану вегетативної нервової системи. А. Б. Воловик, Г. А. Будько вказують, що як при гострому, так і затяжному перебігу процесу спостерігається підвищення функції одного та іншого відділу вегетативної нервової системи з деякою перевагою симпатичної іннервації.

На підставі дослідження вищої нервової діяльності і вегетативної нервової системи отримані дані, що мають значення для розпізнавання і лікування хворих на ревматизм. Так, К. Н. Пасинкова встановлено, що між клінічною картиною ревматичної атаки і особливостями нервової системи хворого є певна відповідність. Людям з рисами сильного типу вищої нервової діяльності властиво відносно швидке і сприятливий перебіг ревматизму, а людям з рисами слабкого типу - затяжне. Таке відповідність існує між плином ревматичної атаки і ступенем дисфункції вегетативної нервової системи. При ревматизмі з відносно швидким і сприятливим перебігом дисфункція вегетативної нервової системи проявляється, в основному, підвищенням і прискоренням вегетативних реакцій, зникаючих в періоді клінічного одужання. При ревматичної атаці із затяжним перебігом порушення функцій вегетативного відділу нервової системи виражається переважно пригніченням і збоченням вегетативних реакцій.

Неврологічна мікросімптоматіка, тобто незначні, часом ледве вловимі симптоми ураження анімальной нервової системи (черепно-мозкової іннервації, рухової, чутливої, рефлекторної та інших систем) в активній фазі хвороби описані В. В. Міхєєвим, В. А. Ромасенко, Л. Д . Штейнбергом. Найчастіше вона виявляється у хворих на ревматизм, в клінічній картині яких переважає ураження серцево-судинної системи або суглобів, при затяжному перебігу, а також при переході хвороби у внепріступном фазу.

Те, що зміни нервової системи при ревматизмі бувають нестійкими, зменшуються або зникають із згасанням активності хвороби підтверджують, головним чином, клінічні спостереження. Проте при затяжному перебігу хвороби ефемерність цих змін нерідко тільки здається.

Безсумнівно, що при ревматизмі важко провести чітку грань між активною і неактивною фазами хвороби, тому багато педіатри вважають більш прийнятним термін "внепріступний період". На думку А. А. Киселя, цей період не є "холодним", А характеризується появою періодично наступаючих загострень, які клінічно не завжди уловлюються.



Діапазон клінічних проявів змін нервової системи при ревматизмі надзвичайно великий - від незначної дратівливості, що швидко минає головного болю або "невмотивованої" зміни настрою до ознак явної астенізація нервової системи. На клінічній характеристиці змін нервової системи при ревматизмі ми зупинимося нижче за матеріалами обстеження школярів у внепріступном періоді хвороби.

Робіт, в тій чи іншій мірі висвітлюють зміни нервової системи у внепріступном періоді ревматизму в дитячому віці, мало. Стосуються вони частіше досліджень вищої нервової діяльності та вегетативного відділу нервової системи. Найбільш докладно зміни нервової системи при ревматизмі у дітей у внепріступном періоді висвітлені в одній із глав монографії Л. Д. Штейнберга. Надаючи великого діагностичне значення детальному неврологічному дослідженню, він звертав особливу увагу педіатрів на наявність і відносну динамічність неврологічної мікросимптоматики, що є одним із проявів активності ревматичного процесу у внепріступном періоді. Частота змін нервової системи у дітей у внепріступном періоді ревматизму різна. За даними Р. С. Буяновський, вони спостерігаються у 38%, по Л. Д. Гатауллін, - у 49%, а по В. А. Архіреевой, - у 60% досліджуваних дітей.

Нами в умовах масової школи проведено спостереження за 100 школярами і 25 практично здоровими учнями. Серед дітей, які хворіють на ревматизм, було 52 хлопчика та 48 дівчаток у віці від 8 до 17 років. Тривалість внепріступном періоду ревматизму у них була від 6 місяців до 8 років. За даними анамнезу, в активній фазі ревматизму у спостережуваних дітей частіше дивувалася серцево-судинна система з переважним залученням серця у вигляді ревмокардіта (57 осіб). У решти зазначалося поєднане ураження серця і суглобів. Більшість дітей скаржилися на болі в області серця, іноді серцебиття, болі в суглобах.



Повторне неврологічне дослідження дітей, спостереження за їх поведінкою в школі, відомості, отримані від батьків, педагогів і шкільних лікарів, дозволили виявити у внепріступном періоді ревматизму різноманітні зміни нервово-психічної діяльності.

У 1/3 дітей переважали зміни вищої нервової діяльності, клінічно проявляються ознаками явної астенізація нервової системи: емоційною лабільністю з елементами дратівливою слабкості і підвищеної виснаження, плаксивість, рідше - упертістю і ефективністю. Відзначалися швидка стомлюваність, що наростає тяжкість в голові, що переходить в другу половину дня в головний біль-зниження працездатності, труднощі зосередитися на якому-небудь предметі. Нерідко діти скаржилися на те, що довго не можуть заснути, на неспокійний сон, іноді супроводжується кошмарами, і тільки в деяких випадках - на підвищену сонливість.

Головний біль - одна з найбільш частих скарг у обстежуваних дітей. Вона відзначена дещо більше, ніж в половині спостережень. Досить типовою і частою локалізацією її були віскі і лоб. Найчастіше відзначалися болі сдавливающего, зрідка пульсуючого характеру. У дітей, хворих на ревматизм, зустрічалися і мігренеподібні головні болі. Локалізуючись то в одній, то в іншій половині голови, супроводжуючись нудотою, а іноді і блювотою, підвищеною чутливістю до світла і звуку, ці цефалгии бувають досить важкими. У деяких учнів головні болі протікали з запамороченням або з порушенням зору (частіше типу фотопсий). У двох дітей на тлі головного болю відзначені псіхосензорние порушення.

Як згадувалося вище, зміни вегетативної нервової системи при ревматизмі відрізняються динамічністю і залежать, головним чином, від гостроти патологічного процесу. У спостережуваних школярів у внепріступном фазі ревматизму чого-небудь специфічного в вегетативної іннервації ми не встановили. Виявлені нами зміни полягали в явищах дистонії або помірного підвищення реактивності обох (симпатичного і парасимпатичного) відділів вегетативної нервової системи. Вони виявлялися лабільним пульсом, тахікардією, помірним зниженням артеріального тиску, що знижується до кінця навчального дня на 5-15 мм рт. ст. в порівнянні з коливаннями вікової фізіологічної норми, підвищеною пітливістю, головним чином долонь і стоп, нерідко з акроцианозом їх, у деяких - розлитим, вираженим і стійким дермографізмом. Якоїсь закономірності при аналізі досліджень очі-серцевого рефлексу, орто- і кліностатіческом проб не виявлено. Ми цілком згодні з думкою Л. Є. Берестечко і Г. А. Будько, що судження про порушення у вегетативній іннервації, складене на підставі окремих тестів, недостовірно, і що іноді навіть при комплексному застосуванні вегетативних показників аналіз вегетативного статусу утруднений через яскраво вираженого індивідуального вегетативного фону дитини.

Найбільш частою і постійної в наших дослідженнях виявилася неврологічна мікросімптоматіка, що характеризується наступними показниками. Зміни черепно-мозкової іннервації полягали в неявно вираженою асиметрії лицьової мускулатури за рахунок сглаженности в тій чи іншій мірі носогубной складки, у відхиленні від серединної лінії мови, в нерізких порушеннях функцій окорухових нервів, зниженні, іноді - у відсутності корнеальних рефлексів, ністагмоідние посмикуваннях, а зрідка і в ністагмі очних яблук. Нерідко спостерігалися нестійка анизокория, зниження як прямий, так і содружественной реакції на світло, слабкість конвергенції, незначна болючість у місця виходу, головним чином, верхній гілочки трійчастого нерва. Описані симптоми спостерігалися у 65 дітей.

Більш вираженими і відносно стійкими були зміни в руховій сфері, виявлені у 78 школярів. Це стосувалося, в першу чергу, до незначних гіперкінези, головна особливість яких - виборча локалізація (кінцеві і, почасти, середні фаланги пальців рук і стоп). Нерідко вони виявлялися також в абдуктора-аддукторах стоп і значно рідше - в пронатор-супінаторах кистей. Друга особливість гіперкінезів - незначний обсяг, що виявляється іноді в ледве помітному, виявляються тільки при ретельному огляді, мимовільному русі. У роздягненого, спокійно лежить на спині дитини з витягнутими вздовж тулуба руками (краще з закритими очима), ми виявляли неритмічні, часом стереотипні, що виникають справа і зліва дистальні гіперкінези. Останні іноді бували більш виражені на одній стороні. У деяких дітей ми спостерігали лише поодинокі руху одного-двох пальців на руці або нозі, що супроводжуються незначним, але швидким відведенням стопи. Зрідка пальці згиналися-розгиналися по одному або відразу по кілька, іноді відводилися-наводилися, але частіше вони супроводжувалися легким, незначним за обсягом приведенням або згинанням стопи і значно рідше - ледве помітною пронацією кисті. Дистальний хореоформний мікрогіперкінез, як ми дозволили собі назвати його, нерідко поєднувався з іншими порушеннями рухової сфери - легкими тікозние рухами (частіше кута рота, рідше - в інших м`язах тіла, ледве помітним рухом голови), судомних коротким зітханням, слабо вираженим фібрилярні або фасцікулярниепосмикування м`язів, іноді одиничним скороченням чотириголового м`яза стегна. У спостерігалися дітей зрідка зазначалося несинхронно з дихальним ритмом рух м`язів черевного преса, що нагадує елементи стертого симптому Черні. З особливою ретельністю описані рухові порушення слід диференціювати зі стертою формою малої хореї.

Зміни чутливості відзначалися рідко. У поодиноких спостереженнях були виявлені явища загальної шкірної гіперестезії, головним чином у дітей з невротичними симптомами. Тонус м`язів зазвичай був помірно знижений і тільки в деяких випадках відзначено його виражене зниження.

У ряду школярів встановлені ознаки загальної рефлекторної збудливості, іноді з тремором століття і пальців витягнутих рук. У 52 дітей спостерігалося підвищення періостальних і сухожильних рефлексов- явне підвищення колінних рефлексів з розширеною рефлексогенні зоною, незначною асиметрією їх, виявлено в 17 спостереженнях. У деяких хворих при викликанні колінних рефлексів ми виявляли короткочасне застигання ноги в злегка розігнути положенні, що нагадує симптом Гордона II.

Описані зміни нервової системи спостерігалися майже в два рази частіше у дітей з поєднаним ураженням серцево-судинної системи і суглобів, ніж у випадках, що супроводжуються переважним ураженням серця у вигляді ревмокардіта. Відзначено також відносна динамічність неврологічних порушень і залежність їх від активності ревматичного процесу на даному відрізку часу (в більшій мірі це відноситься до змін в руховій сфері). У період компенсації вони менш виражені, в період субкомпенсації загострюються, іноді з`являються нові, які раніше не спостерігалися мікросимптоми, поряд з виникненням старих і появою нових скарг дитини.

Характерно, що і у більшості дітей контрольної групи (у 14 з 25 практично здорових учнів) були відзначені не різко виражені зміни в черепно-мозкової іннервації. У деяких спостерігалося помірне підвищення сухожильних рефлексів, зрідка - зниження черевних рефлексів. Тільки у трьох дітей виявлені руху, дещо нагадують хореоформний мікрогіперкінез, причому у двох з них без дистального компонента, а тільки з відведенням-приведенням стопи. Отже, частина неврологічних мікросімптомах і, в першу чергу, черепно-мозкових, не можна з повною впевненістю розцінювати як прояв ревматизму. З найбільшою ймовірністю такими слід вважати ті зміни, які хоча б незначною мірою були динамічними і змінювалися з плином основної хвороби. Відсутність же при дослідженні контрольної групи описаного вище гіперкінезу, а також висока частота виявлення у досліджуваних дітей дає підставу стверджувати, що дистальний хореоформний мікрогіперкінез - найбільш характерний неврологічний симптом у внепріступном фазі ревматизму. Те, що цей гиперкинез не є ні початковим проявом хореї, ні залишковим явищем після перенесеної хореї, підтверджують анамнез, контингент хворих, кількість їх і тривалість наших спостережень.

У значної кількості хворих відзначена циклічність, волнообразность течії клінічних симптомів, що в поєднанні З відносної динамічністю неврологічної мікросимптоматики слід вважати однією з особливостей неврологічних порушень у досліджуваних дітей. Необхідно вказати, що вираженість змін нервової системи визначалася не тільки ступенем активності ревматичного процесу. Вона перебувала в прямій залежності від кількості перенесених атак, тривалості хвороби та внепріступном періоду.

Таким чином, нервово-психічні порушення, встановлені у переважної більшості спостерігалися дітей у внепріступном періоді ревматизму відображають активність і динаміку ревматичного процесу в нервовій системі. Проведені дослідження підтвердили положення про сутність ревматизму як про хронічне, безперервному патологічному процесі. Встановлення зазначених змін нервової системи, особливо дистального хореоформного мікрогіперкінеза, в комплексі з іншими клінічними ознаками, має важливе значення для розпізнавання загострення ревматичного процесу у внепріступном періоді хвороби.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!