Туберкульоз нирок

Серед органних позалегеневих уражень туберкульоз нирок є найбільш поширеною формою захворювання і зустрічається в урології в 30-40% спостережень. Спочатку при туберкульозі нирок відбувається ураження коркового шару органу. Подальше прогресування інфекції супроводжується розпадом тканин, утворенням порожнин і каверн в нирковій паренхімі, порушенням функціонування нирок. У важких випадках спостерігається розвиток туберкульозного піонефрозу (гнійного розплавлення ниркової тканини), залучення в інфекційний процес балії, сечоводу, сечового міхура, статевих органів.

При туберкульозі нирок досить часто розвивається генітальний туберкульоз, що вражає у чоловіків простату, яєчка, придатки яєчок (туберкульозний простатит, орхіт, епідидиміт) - у жінок - придатки, фаллопієві труби, матку (туберкульозний сальпінгоофорит, сальпінгіт, ендометрит).

Причини туберкульозу нирок

Збудниками туберкульозу нирок є мікобактерії туберкульозу (М. tuberculosis). Як правило, туберкульоз нирок виникає у пацієнтів із занедбаним легеневим або кістковим туберкульозом після 3-10 років перебігу первинного туберкульозного процесу.

Проникнення інфекції в нирку відбувається переважно гематогенним шляхом. Потрапляючи з потоком крові в клубочковий апарат нирки, мікобактерії формують множинні дрібні туберкульозні вогнища. При гарній місцевої і загальної стійкості до інфекції і малих розмірах первинних осередків, останні можуть піддаватися повному зворотному розвитку. При розладах уродинаміки і гемодинаміки, а також знижених захисних силах з коркового шару інфекція поширюється в мозкову речовину, викликаючи специфічне запалення ниркових сосочків - туберкульозний папіліт.

У міру подальшого розвитку туберкульозу нирок в процес втягується вся товща ниркових пірамід, відбувається казеозний розпад останніх, що супроводжується утворенням ізольованих або сполучених з чашково-мискової комплексами каверн. Прогресування туберкульозу нирок може призвести до формування в нирковій паренхімі множинних порожнин (полікавернозний форма) і розвитку піонефрозу. Подальше загоєння каверн протікає з звапнінням казеозних вогнищ, в яких, однак, можуть зберігатися життєздатні мікобактерії туберкульозу.

Вторинне залучення сечового міхура, сечоводів і чашково-мискової комплексів пов`язане з ліфогенним або уриногенним механізмом поширення туберкульозної інфекції.

Розвиток туберкульозу нирок, як правило, відбувається на тлі наявних місцевих інфекційних або уродинамических процесів - хронічного пієлонефриту, каменів нирок та ін.

Класифікація туберкульозу нирок

У клінічній урології прийнята класифікація, що враховує клініко-рентгенологічні особливості туберкульозу нирок. Згідно з цією класифікацією виділяють:

• Туберкульоз ниркової паренхіми, що супроводжується утворенням множинних вогнищ в кірковій і медуллярном шарі нирки.
• Туберкульозний папіліт, що протікає з ураженням ниркових сосочків.
• Кавернознийтуберкульоз нирок, що характеризується злиттям деструктивних вогнищ з инкапсуляцией (порожнинна форма).
• Фіброзно-кавернозний туберкульоз нирок, що супроводжується облітерацією чашок з формуванням в них замкнутих деструктивно-гнійних порожнин.
• Омелотвореніе (звапніння) нирки, що виражається у формуванні обмежених патологічних вогнищ з великою кількістю солей кальцію (Казі, туберкульом).

Симптоми туберкульозу нирок

Клініка туберкульозу нирок не супроводжується патогномонічними симптомами. На ранніх стадіях туберкульоз нирок може мати латентний перебіг або характеризуватися порушеннями загального самопочуття: легким нездужанням, швидкою стомлюваністю, субфебрильною температурою, прогресуючим схудненням.

Деструктивні зміни в нирках супроводжуються появою безболевой тотальної гематурії, викликаної ерозією судин при виразці ниркових сосочків. Кровотеча нерідко змінюється пиурией, що свідчить про розвиток пиелита або пієлонефриту.

При кавернозному туберкульозі нирок відзначаються ознаки інфекційної інтоксикації, болю в попереку. Больові відчуття, як правило, виражені помірно, носять ниючий тупий характер, однак при порушеннях відтоку сечі можуть прогресувати до ниркової коліки. Двостороння порушення уродинаміки супроводжується ознаками хронічної ниркової недостатності.

При туберкульозному ураженні сечового міхура (туберкульозному циститі) Приєднуються дизуричні явища - імперативні позиви до сечовипускання, поллакиурия, странгурия, постійний біль над лоном, періодична макрогематурия. У запущених стадіях туберкульозу нирок нерідко розвивається артеріальна гіпертензія.

Діагностика туберкульозу нирок

З огляду на, що туберкульоз нирок може протікати безсимптомно або у вигляді різних клінічних варіантів, в діагностиці першорядне значення набуває проведення лабораторних і апаратно-інструментальних досліджень.

При підозрі на туберкульоз нирок показано проведення туберкулінової проби та консультація фтизіатра. При зборі анамнезу з`ясовують факт наявності легеневого туберкульозу у самого пацієнта і його родичів, контакти з туберкульозними хворими. У худих пацієнтів в ряді випадків вдається пропальпувати щільну, горбисту нирку. Визначається яскраво виражений симптом Пастернацького.

Характерними змінами загального аналізу сечі при туберкульозі нирок служать стійка різко кисла реакція, лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія, піурія. Достовірно судити про наявність туберкульозу нирок дозволяє виявлення мікобактеріуріі, яка виявляється за допомогою бактеріологічного посіву сечі або ПЛР-дослідження. Проведення ІФА дозволяє виявити антитіла до туберкульозу.

У певних випадках слід дотримуватися провокаційних тестів з туберкуліном. Після підшкірного введення туберкульозного антигену відбувається загострення туберкульозу нирок, що супроводжується вираженою протеїнурією, пиурией і мікобактеріуріей.

УЗД нирок при їх туберкульозному ураженні дозволяє виявляти каверни, звапніння вогнища, оцінити ступінь залучення ниркової паренхіми і динаміку регресу туберкульозу нирок під дією проведеної терапії.

Рентгенівське дослідження нирок (оглядова урографія, екскреторна урографія, ретроградна уретеропіелографія і антеградная пієлографія) допомагають комплексно оцінити стан паренхіми і чашково-лоханочного апарату нирок, сечоводів, сечового міхура. Виконання ниркової ангіографії дозволяє визначити внутріорганную ангіоархітектоніки в разі необхідності резекції нирки.

Широкими діагностичними можливостями щодо виявлення туберкульозу нирок мають КТ нирок і МРТ. Дані про функціональний стан нирок при туберкульозі отримують за допомогою радіоізотопної нефросцинтиграфии.

Біопсія нирки при туберкульозі небезпечна диссеминацией інфекційного процесу, проте за показаннями може виконуватися цистоскопія з біопсією слизової сечового міхура. Морфологічне дослідження біопатата сечового міхура в ряді випадків дозволяє виявити гігантські клітини Пирогова-Лангганса навіть при відсутності візуальних змін слизової.

Диференціальна діагностика при туберкульозі нирок необхідна з гідронефрозом, неспецифічним пієлонефритом, губчастої ниркою, мегакалікозом, поликистозом нирки.

Лікування туберкульозу нирок

Лікування при туберкульозі нирок може бути медикаментозним і комбінованим (хірургічним і медикаментозним). Медикаментозне лікування нефротуберкулеза включає призначення специфічних протитуберкульозних препаратів різних груп на термін від 6 до 12 місяців (рифампіцин, ізоніазид, етамбутол, піразинамід, протионамид, тубазид, стрептоміцин та ін.). Перспективно поєднання препаратів першого ряду з фторхінолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфічна хіміотерапія при туберкульозі нирок доповнюється призначенням ангиопротекторов, НПЗЗ, що запобігають рубцеве зморщування ниркової тканини. Слід враховувати, що тривале лікування протитуберкульозних засобів може призводити до важкої дисбактеріозу кишечника, алергічних реакцій.

При порушенні відтоку сечі з нирки потрібна установка сечовідного стента або проведення нефростоміі. У разі розвитку локального деструктивного процесу в нирці консервативну терапію доповнюють санацією ураженого сегмента (кавернотоміі) або частковоюрезекцією нирки (кавернектоміей). При тотальної деструкції органу показана нефректомія.

Прогноз і профілактика туберкульозу нирок

Основним прогностичним критерієм при туберкульозі нирок є стадія захворювання. Раннє виявлення нефротуберкулеза, відсутність деструктивних процесів в чашечно-мискової системі, сечоводах і сечовому міхурі на тлі адекватної специфічної хіміотерапії може супроводжуватися повним лікуванням. Несприятливим в плані прогнозу є двосторонній туберкульоз нирок з вираженим руйнуванням ниркової паренхіми.

Всі пацієнти, які перенесли туберкульоз нирок, знаходяться на диспансерному обліку у фтизіатра та нефролога з періодичним обстеженням. Критеріями вилікування туберкульозу нирок служить нормалізація показників сечі, відсутність рецидиву нефротуберкулеза по рентгенологічним даними протягом 3-х років.

Попередження туберкульозу нирок полягає в дотриманні заходів специфічної (вакцинація проти туберкульозу) і неспецифічної профілактики легеневого туберкульозу.