Дисемінований туберкульоз легень

дисемінований туберкульоз легенів - специфічна бактеріальна інфекція, що протікає з розвитком численних туберкульозних вогнищ в легеневій тканині в результаті розсіювання МБТ по організму. Дисемінований туберкульоз може протікати в генералізованої формі, з переважним ураженням легень або інших органів. Найчастіше (приблизно у 90% хворих) діагностується дисемінований туберкульоз легень. Під фтизіатрії на дисемінований туберкульоз легень припадає 8-15% випадків туберкульозу органів дихання. У дітей і підлітків дана форма туберкульозу виникає рідко, більшою мірою захворюваності схильні особи похилого віку та страждають імунодефіцитом. Дисемінований туберкульоз легень спричиняє 3% всіх смертей, викликаних туберкульозом.

Класифікація дисемінованого туберкульозу легень

Залежно від шляхів поширення мікобактерій по організму розрізняють гематогенний, лімфогенний і лімфобронхогенним дисемінований туберкульоз. Всі три варіанти можуть носити гострий, підгострий або хронічний перебіг, обмежений або поширений характер.

Гострий дисемінований туберкульоз легень найчастіше має гематогенне поширення. За розміром туберкульозних вогнищ він ділиться на дрібновогнищевий (міліарний, з вогнищами діаметром 1-2 мм) і великовогнищевий (осередки діаметром до 10 мм). При міліарний туберкульоз на рентгенограмахвиявляється густа "просоподібної" диссеминация, зазвичай розташована симетрично в обох легенях. Може протікати по Тифоїдна (з лихоманкою і різкою інтоксикацією), легеневого (з вираженою дихальною недостатністю) Або менінгеальні варіанту (з явищами менінгіту, менінгоенцефаліту). Гострий великовогнищевий туберкульоз легенів протікає у вигляді часткової казеозной пневмоніі- вогнища великі, симетричні, з переважною субплевральной локалізацією у верхніх частках. Прогресування великовогнищевий змін може призводити до деструкції легеневої тканини з формуванням каверн.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень може мати гематогенний і лімфогенний генез. У першому випадку осередки дисемінації частіше розташовуються у верхніх відділах легких- в другому - в нижніх і прикореневих відділах, поєднуючись з вираженим лімфангітом. Вогнища мають середні або великі розміри-характерно їх поєднання з тонкостінними "штампованими" кавернами, пневмосклерозом.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень виникає на тлі повторних епізодів мікобактеріемія. Вогнища дисемінації в легенях поліморфні, мають різну ступінь давності і величину (від дрібних до великих) - їх кількість і розміри збільшуються в періоди загострень. У легких формується дифузний пневмосклероз, емфізема, фіброзні і циротичні зміни верхніх часткою.

Причини дисемінованого туберкульозу легень

Дисемінований туберкульоз легень може являти собою ускладнений варіант первинного туберкульозу або носити вторинний характер і розвиватися у пацієнтів, які раніше перенесли первинну туберкульозну інфекцію. Виникнення дисемінований форми пов`язано з поширенням мікобактерій по кровоносних або лімфатичних шляхах з легеневого вогнища або інших органів (внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, кісток, сечостатевої системи і т. Д.). Для розвитку дисемінованого туберкульозу легень необхідна наявність наступних умов: туберкульозної бактеріємії (або бактеріолімфіі), гиперсенсибилизации до туберкульозної інфекції, різкого зниження загальної резистентності.

Розсіюванню МБТ по організму сприяють інші інфекційні захворювання (грип, кір, ВІЛ), Алергічні реакції і імунодефіцити різного генезу, гіповітаміноз, алкоголізм і наркоманія, гіперінсоляція або переохолодження та ін. Досить часто дисемінований туберкульоз легень розвивається у пацієнтів з ендокринними порушеннями (на цукровий діабет) Або фізіологічними гормональними змінами (в період вагітності і після пологів, в похилому і старечому віці). До групи високого ризику належать особи, які перебувають в тісному контакті з хворими на відкриту форму туберкульозу (виділяють мікобактерії). Також дисемінований туберкульоз легень може розвиватися у дітей, які не отримували вакцину БЦЖ.

В умовах зниження напруженості загального і протитуберкульозного імунітету може виникнути реверсія туберкульозної інфекції в залишкових вогнищах з виходом мікобактерій в кров`яне або лімфатичне русло. Осідання МБТ в легенях сприяє густа мережа легеневих капілярів, артеріол і венул, щодо повільний кровотік. Під час вступу значної кількості мікобактерій в кров і вираженому зниженні протитуберкульозного імунітету може розвинутися генералізований дисемінований туберкульоз з вогнищами в різних органах або туберкульозний сепсис.

Симптоми дисемінованого туберкульозу легень

Різні клінічні форми дисемінованого туберкульозу легень мають свої специфічні особливості перебігу. Приблизно у третини хворих ураження легень є випадково знахідкою і виявляється при проходженні масової флюорографії. Решта пацієнтів цілеспрямовано звертаються до лікаря у зв`язку з погіршенням самопочуття.

Гострий дисемінований туберкульоз легень в початковому періоді часто нагадує ГРВІ або позалікарняних пневмонію. Він маніфестує раптово, з різкого нездужання, підвищення температури до 38 ° С, диспепсичних порушень, головного болю. На тлі неспецифічних симптомів виникають сухий кашель, задишка, ціаноз. Симптоматика прогресивно наростає протягом 1-2 тижнів: температура може досягати 40 ° С кашель стає продуктивним з виділенням слизисто-гнійної мокроти- може виникати кровохарканье- виражені адинамія, тахікардія, нічна пітливість.

При тифоїдній формі переважає інтоксикаційний синдром, можуть мати місце порушення свідомості і марення. У хворих з легеневою формою, крім токсикозу, тяжкість стану посилюється різко вираженою дихальною недостатністю. У разі переходу туберкульозного запалення на мозкові оболонки розвивається менінгеальна форма з відповідною симптоматикою (ригідністю м`язів потилиці, симптомами Брудзинського і Керніга).

Рідко спостерігається гостре протягом дисемінованого туберкульозу легень - туберкульозний сепсис. Йому схильні особи зі зниженим імунітетом (важким цукровим діабетом, лейкемією і т.д.). Він протікає вкрай важко з високою лихоманкою, сплутаністю свідомості, гепатоспленомегаіей, легенево-серцевою недостатністю.

Клінічна картина підгострого дисемінованого туберкульозу легень маскується під затяжний бронхіт- відрізняється помірно вираженими проявами: дратівливістю, зниженням працездатності, загальною слабкістю, втратою апетиту і схудненням, періодичної гіпертермією, несильним вологим кашлем, болем у боці. Нерідко розвитку симптоматики передує туберкульозний плеврит.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень поза загостренням протікає безсимптомно. У період активізації специфічного запалення з`являються помірні симптоми інтоксікаціі- при тривалому перебігу туберкульозного процесу переважають ознаки дихальної недостатності. Внаслідок редукції судинного русла і підвищення тиску в судинах малого кола розвивається легеневе серце.

Дисемінований туберкульоз легень може поєднуватися з туберкульозом гортані, кісток і суглобів, нирок, геніталій. В цьому випадку ознаками ураження легень може передувати інша органна симптоматика (дисфония, біль в горлі, суглобах і хребті, гематурія, безпліддя і т.д.).

Діагностика дисемінованого туберкульозу легень

Фізикальне обстеження виявляє ослаблене дихання, вологі дрібно- та среднепузирчатие хрипи. Гемограма на тлі дисемінованого туберкульозу легенів зазнає істотні зрушення: лейкоцитоз змінюється лейкопенією, розвивається лімфопенія, еозінопенія, нейтрофільоз, тромбоцитопенія, різко збільшується ШОЕ. В мокроті або змивах з бронхів мікобактерії туберкульозу виявляються тільки у половини хворих на дисемінований туберкульоз. При менингеальной формі з метою диференціальної діагностики вдаються до люмбальної пункції і дослідження спинномозкової рідини.

Рентгеносемиотика дисемінованого туберкульозу легень залежить від клінічної форми захворювання. Ознаками гострого процесу служать наявність в обох легеневих полях множинних однотипних вогнищ, розташованих симетрично, у вигляді ланцюжка по ходу судин. При підгострій дисемінації вогнища мають тенденцію до злиття, можливе утворення порожнин розпаду. Для хронічної дисемінації характерно асиметричне розташування вогнищевих тіней, які мають різну форму, величину, контури, інтенсивність в залежності від терміну давності їх виникнення. Рентгенографія легенів, як правило, доповнюється лінійної або комп`ютерною томографією.

На початку гострої форми дисемінованого туберкульозу легенів реакція Манту у хворих буває помірно позитивної або гиперергической, проте в подальшому згасає. При підгострому і хронічному процесі виявляється слабоположітельная або помірно виражена реакція на туберкулін.

При діагностичної бронхоскопії на слизовій оболонці бронхів можуть виявлятися туберкульозні горбки. Ендоскопічне дослідження дозволяє зробити біопсію бронха, трансбронхіальную біопсію легкого або лімфатичного вузла, отримати бронхоальвеолярний змив для дослідження на МБТ.

Диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу легенів проводиться з саркоидозом, лимфогранулематозом, пневмоконіоз, пневмомикозов, коллагенозами, осередкової пневмонією, альвеолитом, карциноматозі легких.

Лікування дисемінованого туберкульозу легень

Хворі з дисемінований туберкульоз легень госпіталізуються в стаціонар протитуберкульозного профілю. Специфічна хіміотерапія призначається і контролюється фтизіатром. При вперше виявленому дисемінованому туберкульозі легень, незалежно від форми, призначається рифампіцин, ізоніазид і етамбутол (або стрептоміцин) - при масивному бактеріовиділення або тяжкому перебігу додається четвертий препарат - піразинамід.

Активна терапія триває до розсмоктування вогнищ дисемінації, припинення виділення мікобактерій і закриття каверн. Після цього, ще 6-9 місяців, лікування здійснюється двома протитуберкульозними антибіотиками (ізоніазид + етамбутол, ізоніазид + піразинамід або ізоніазид + рифампіцин). У схему лікування гострого дисемінованого туберкульозу легенів включають кортикостероїди (преднізолон) і імуномодулятори (Т-активін, лейкінферон). У деяких випадках (при збереженні порожнин розпаду) вдаються до оперативної коллапсотерапіі.

Прогноз і профілактика дисемінованого туберкульозу легень

Вихід гострого дисемінованого туберкульозу легень може бути сприятливим за умови своєчасного виявлення та проведення повноцінного курсу етіотропної терапії. Ускладнення у вигляді туберкульозного менінгіту може привести до загибелі хворого. Підгострий перебіг може піддаватися зворотному розвитку або переходити в хронічну форму. Хронічний дисемінований туберкульоз має тривалий, багаторічний перебіг, може ускладнюватися появою позалегеневих вогнищ і прогресуванням в фіброзно-кавернозний туберкульоз.

Профілактика дисемінованого туберкульозу легень полягає в попередженні та лікуванні первинного туберкульозного процесу, своєчасної вакцинації дітей, проведенні профілактичного рентгенологічного скринінгу серед дорослих. Пацієнти, які перенесли туберкульоз, повинні протягом 2-х років перебувати під наглядом фтизіатра. Зняття з диспансерного обліку може бути здійснено лише за відсутності рецидивів, залишкових змін (туберкулом, кальцинатів, цирозу легень та ін.) І обтяжливих факторів (імунодефіцитних станів, хронічних захворювань, шкідливих залежностей).